€%.

tr*iB
%wF lrf*t-Tli fftirta
Jakarta, 14 Desember 2019

No
Perihal : Kesepakatan Keriasama Sementara Pelayanan Rawat lnap , RawatJalan & MCU

l(epodo Yth.
Direktur iltorketing
RS/Klinik/ Dokter RSKG Ny RA Hoblble
Jl. Tubogus lsmoil No 46 Bondung

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pengajuan Perjanjian kerjasama yang telah kami sampaikan maka dengan
kesepakatan bersama antara Fullerton Health Group ( Tirta , Fl{!, GAH } dengan RS Khusus Ginial Ny
RA HAbibie menggunakan surat ini sebagai surat kesepakatan sementara pelayanan kesehatan
rawat jalan, Rawat lnap & MCU, sebagai langkah awalkerjasama .

Kami mengharapkan surat permohonan ini adalah sebagai jaminan bagi RS Khusus Ginlal Ny RA
Habihie untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan rawat Jalan , Rawat lnap & MCU kepada klien
kami yang datang berobat maupun melakukan Medical Chek Up mulai tanggal 0l Januari 2020.

RS Khusus Ginial Ny RA Habihie dapat mengajukan tagihan kepada Fullerton Health Group { Tarta,
FHI, GAH ) dalam jangka waktu satu kali sebulan atau kami memberikan batas waktu paling lambat 30
ttiga puluh) hari setelah peserta mendapatkan pelayanan kesehatan, tagihan dikirimkan ke :

Futlerton Health Group {Tirta, FHl, GAH I

CIBIS NINETOWER , Lantai 5
Jl. TB Simatupang No. 2
Rt 001 Rw 05
Kelurahan Cilandak Timur, Kecamatan Pasar Minggu
Jakarta Selatan 12560.
Telephone z t$2 2L296 33333; A2I-2997617L

Pembayaran akan kamitransfer ke :

> Rekening No/A.C No. 888.44.00.888

BNI
ts Cabang JAPAII BANDUNG
YPAB RS. KHUSUS GINJAI Ny RA HABIBIE YAYASAN
P NPI'I'P 01.604.46?.5.42300r

Semuo pemberitohucrn don komunikosi loin yong diperlukon akon dikirimkon ke PIC RS/Klinik/
Dokter
Nama : lwon Kusliwon
Bagian : Ko. Adm dqn Umum
No. Telepon :08122390764
Email : iwqnkusliwon.ik@gmoil.com

PT. Fullerton Health Indonesia

(Fomerly know as Medilum)
CIBIS NINE Lt. 5 P : +62 21 29976321
Jalan TB. Simatupang No. 2
Cilandak - Pasar Minggu fullertonhealth.com
Jakarta 12560
Indonesia

Indonesia r Australia r Hongkong r Malaysia . Singapore

 FULLERTOI{ fftirua
?1f r\l,l ii

Tagihan yang diajukan oleh RS Khusus Ginjal t{y RA Habibie akan dibayarkan oleh Fullerton Healdr
Group { Tirta , FHl, GAH } dalam waktu 30 (tiga puluh} hari seteloh diterimonyo doftor pengcjuon
togihon serl'o dilengkopi bukti-bukti dori RS Khusus Ginjal hly BA HAbibie seperti :
n
1. Formulir Klaim
2. Foto Copy Kartu Peserta & KTP
3. KwitansiAsli bermaterai e

4. RekapTagihan
5. Dokumen Pendukung:
a Rincian Biaya
I Salinan Resep
a SalinanHasilLaboratorium
a SalinanHasilDiagnostik
a Salinan Ringkasan Catatan Medis
a Suret Jaminan untuk Rl
I Resume Medis untuk Rl
Sebagai tanda persetujuan mengenai hal diatas, kami mohon agar Bapak/lbu dapat menandatangani
surat ini dan mengirimkannya kembali kepada karni melalui alamat email
maruli.siEsarians@fullertonhealth.com; tri.afrivanti@fullertonhealth.com;
kh us n d. khotima h @ti rta.co. id

Jika dibutuhkan konfirmasi bisa menghubungi call center Fullerton Health lndonesia -TIRTA di 021-e96
33333 atau 29975321 atau email ke hotline@tirta.co.id .

Surat ini merupakan pernyataan mengikat dan berlaku selama proses pembuatan Perjanjian
Kerjasama.

Demikian surat kesepakatan sementara pelayanan kesehatan rawat inap dan rawat jalan ini dibuat.
Kami mohon kiranya kedua belah pihak dapat menandatangani surat ini.

Menyetujui
Fullerton Health Group ( Tirta, FHl, GAH ) Ginjal Ny RA HAbihie

t.f
t
Dr, Survo Paffianto,MKK,MARS
General Manager TPA

PT. Fullerton Health Indonesia

(Formerly knoql as Medilum)
CIBIS NINELt. 5 P:+622129976321
Jolan TB. Simatupang No. 2
Cilandatr< - Pasar Minggu fullertonhealth.com
Jakarta 12560
Indonesia

Iadonesia r Australia r Hong$ong r Malavsia o Singapore