PT.

ASURANSI RELIANCE INDONESIA RELIANCE IN-PATIENT

Menara Batavia Lantai Dasar MONITORING
Jl. K.H. Mas Mansyur Kav.126 Jakarta 10220
+62 21 5790 2800
RELIANCE HOTLINE 24/7
+62 21 5793 0327

C erti ficate No. QEC 29863

PERMINTAAN INFORMASI MEDIS AWAL

Peserta di bawah ini merupakan peserta dari PT. Asuransi Reliance Indonesia dimana PT. Asuransi Reliance Indonesia memberikan
penjaminan kepada peserta tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Catatan :
Informasi ini merupakan informasi awal yang dengan perjalanan penyakit atau pemeriksaan dapat berubah, maka PT Asuransi Reliance
indonesia berhak meminta informasi terbaru atas perjalanan penyakit dan atau pemeriksaan terhadap peserta.
Informasi ini bukan merupakan resume medis. Mohon Resume Medis Rumah Sakit dilampirkan pada saat mengirimkan tagihan.

INFORMASI PELAYANAN
Nama Provider Dokter yang mengirim Nama Staf Pendaftaran
SOERYA RSAB mba yoan adm rie xt 101 bill 110 zr 124
No Tlp & Ext No Fax Tanggal Masuk/Jam Kelas Kamar
031 7885011 ext 031 7873633 13-Maret-2017 KELAS IA RP. 450.000
Dokter yang merawat Nomor Kamar (MELEBIHI
Coverage / Plan
TOLERANSI)
Prof. SUGENG Sp.A Rawat Inap

INFORMASI PASIEN
Nama Peserta Nomor Peserta No. Tlp Peserta
WISNU SETO BIROWO. 000320-5 031 7885011
Nama Perusahaan Nama Karyawan Tanggal Lahir Jenis Kelamin
CALMIC INDONESIA, PT. ASRI JOKO PURWANTO 6-Agustus-2004 Pria

INFORMASI MEDIS
Anamnesa & Riwayat Penyakit Terdahulu

Keadaan Umum Tekanan Nadi Pernafa- Suhu DBN Kesadaran Lainnya

Tampak sakit berat Darah san Tubuh Tidak CM/Delirium/Stupor/Sopor/Coma
Sedang Ringan Normal GCS E________V________M________
Etiologi

Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis (Wajib dilampirkan)

Diagnosa Apakah pasien pernah terdiagnosa yang sama

sebelumnya ?
YA/TIDAK/BELUM DIKETAHUI
Bila Ya, Kapan ? Bulan__________ Tahun ___________

Apakah diagnosa penyakit tersebut berhubungan dengan :

Infertilitas Herediter Drug Abuse Tumor / Cancer STD / HIV / AIDS / ARC Kosmetik Dll
Kongenital Psikosomatis Hormonal Tentamen Suicide Kehamilan G..... P...... A...... Kecelakaan
RENCANA PERAWATAN
Indikasi Rawat Inap Observasi Perawatan (APS) Atas Permintaan Sendiri
Mohon Penjelasannya : :................................................

Apakah dapat dilakukan Rawat Jalan ? Ya / Tidak

Alasan : ................................................
Apakah pasien dirawat untuk prosedur diagnostic ? YA/TIDAK/BELUM DIKETAHUI
Bila Ya, Kapan akan dilakukan ? Bulan _____________________ Tahun ____________
Apakah perawatan ini berhubungan dengan rawat inap sebelumnya ?

Mulai Puasa Saya, Dokter yang merawat, Petugas Cap Diisi oleh PT Asuransi
menyatakan bahwa informasi yang EMG/MC/VK/ Rumah Sakit Reliance Indonesia
Informed Consent disampaikan adalah lengkap dan Admission
benar. Ref : 2017600014686
Petugas OT User : Saputra
Tanggal : 13-Mar-2017
Petugas Poli Dr. Waktu : 10:49:14PM
TTD & Nama Jelas
FM.HLR.02.01-03 02 MARET 2015

Formulir ini mohon di Fax kembali ke +6221 29222928 atau +6221 57930328 atau email : rim@reliance-insurance.com
Report Name : rpt_CSM_Info_Medis_Awal.rpt
Date Print : 3/13/2017 10:49:14PM