PT.

ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

Menara Palma Lantai 20
Jl. HR. Rasuna Said Blok X2, Kav. 6
Jakarta 12950, Indonesia
(021) 525 0900, (021) 525 0708, (021) 525 0708
customerservice@mandiriinhealth.co.id

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN

Nama RS/Klinik : RSIA BINA MEDIKA Tgl/Bln/Thn : 27/05/2023

DATA PASIEN
Nama : ADELIA YULMA BUDIARTO No. MR :
Tanggal lahir / Umur : 25/07/1997 Nama Perusahaan : PT WIJAYA KARYA (PERSERO) TBK
Jenis Kelamin :F Tanggal : 27/05/2023
No. Kartu : 1111644898673

INFORMASI MEDIS

Tanda Vital : : Tensi : Suhu : Nadi : RR :

Diagnosa :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

TINDAKAN / TERAPI

Tindakan Infus/ lainnya :

Obat-obatan Injeksi :
Obat-obatan Oral :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
Radiologi :
Penunjang Lain :

CATATAN :
PERNYATAAN KUASA TERTANGGUNG

Bersama ini Saya memberi kuasa kepada PT AJ InHealth Indonesia untuk

mendapatkan segala keterangan/catatan medis dari Dokter, Rumah Sakit dan
atau pihak lain sehubungan dengan diagnosa dan atau pelayanan medis yang
diberikan kepada Saya atau tertanggung lain dari keluarga Saya yang berhak,
berdasarkan ketentuan yang berlaku. Saya menerangkan dengan sebenar-
benarnya bahwa informasi yang diberikan dalam formulir ini adalah benar.

Tanda Tangan Dokter, Nama Jelas dan Stempel RS Tanda Tangan Pasien

(..................................................) (..................................................)