Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Raw at Jalan 22110402363920

    Diunggah oleh

    Front Office RSH GW
    13 tayangan1 halaman
    Formulir klaim rawat jalan untuk pasien bernama Muhammad Raihan Hakim di RS Hermina Grand Wisata pada 4 November 2022. Formulir berisi data pasien, informasi medis seperti diagnosa dan tanda vital, tindakan yang dilakukan seperti infus dan obat, serta pemeriksaan penunjang. Pasien memberi kuasa kepada PT AJ InHealth Indonesia untuk mendapatkan keterangan medis terkait klaim asuransi.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir klaim rawat jalan untuk pasien bernama Muhammad Raihan Hakim di RS Hermina Grand Wisata pada 4 November 2022. Formulir berisi data pasien, informasi medis seperti diagnosa dan tanda vital, tindakan yang dilakukan seperti infus dan obat, serta pemeriksaan penunjang. Pasien memberi kuasa kepada PT AJ InHealth Indonesia untuk mendapatkan keterangan medis terkait klaim asuransi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Form Raw at Jalan 22110402363920

    Diunggah oleh

    Front Office RSH GW
    Formulir klaim rawat jalan untuk pasien bernama Muhammad Raihan Hakim di RS Hermina Grand Wisata pada 4 November 2022. Formulir berisi data pasien, informasi medis seperti diagnosa dan tanda vital, tindakan yang dilakukan seperti infus dan obat, serta pemeriksaan penunjang. Pasien memberi kuasa kepada PT AJ InHealth Indonesia untuk mendapatkan keterangan medis terkait klaim asuransi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PT.

    ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA


    Menara Palma Lantai 20
    Jl. HR. Rasuna Said Blok X2, Kav. 6
    Jakarta 12950, Indonesia
    (021) 525 0900, (021) 525 0708, (021) 525 0708
    customerservice@mandiriinhealth.co.id

    FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN

    Nama RS/Klinik : RS HERMINA GRAND WISATA Tgl/Bln/Thn : 04/11/2022

    DATA PASIEN
    Nama : MUHAMMAD RAIHAN HAKIM No. MR :
    Tanggal lahir / Umur : 14/06/2008 Nama Perusahaan : PT ELECTRONIC CITY INDONESIA
    Jenis Kelamin :M Tanggal : 04/11/2022
    No. Kartu : 1141664763656

    INFORMASI MEDIS

    Tanda Vital : : Tensi : Suhu : Nadi : RR :

    Diagnosa :

    Anamnesa :

    Pemeriksaan Fisik :

    TINDAKAN / TERAPI

    Tindakan Infus/ lainnya :


    Obat-obatan Injeksi :
    Obat-obatan Oral :

    PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Laboratorium :
    Radiologi :
    Penunjang Lain :

    CATATAN :
    PERNYATAAN KUASA TERTANGGUNG

    Bersama ini Saya memberi kuasa kepada PT AJ InHealth Indonesia untuk


    mendapatkan segala keterangan/catatan medis dari Dokter, Rumah Sakit dan
    atau pihak lain sehubungan dengan diagnosa dan atau pelayanan medis yang
    diberikan kepada Saya atau tertanggung lain dari keluarga Saya yang berhak,
    berdasarkan ketentuan yang berlaku. Saya menerangkan dengan sebenar-
    benarnya bahwa informasi yang diberikan dalam formulir ini adalah benar.

    Tanda Tangan Dokter, Nama Jelas dan Stempel RS Tanda Tangan Pasien

    (..................................................) (..................................................)

    Anda mungkin juga menyukai