PT.

ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA

Mandiri Inhealth Tower lt. 9
JL. Prof. Dr. Satrio Kav. E-IV No. 6
Kel. Karet Kuningan, Kec. Setiabudi
Jakarta 12940, Indonesia
(021) 525 0900, (021) 525 0708, (021) 525 0708
customerservice@mandiriinhealth.co.id

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN

Nama RS/Klinik : CIPUTRA HOSPITAL CITRA RAYA Tgl/Bln/Thn : 10/01/2024

TANGERANG

DATA PASIEN
Nama : RAFKA AIZAR HAUFANZA No. MR :
Tanggal lahir / Umur : 09/02/2023 Nama Perusahaan : PT SHOPEE INTERNATIONAL INDONESIA
Jenis Kelamin :F Tanggal : 10/01/2024
No. Kartu : 1141703764980

INFORMASI MEDIS

Tanda Vital : : Tensi : Suhu : Nadi : RR :

Diagnosa :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

TINDAKAN / TERAPI

Tindakan Infus/ lainnya :

Obat-obatan Injeksi :
Obat-obatan Oral :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
Radiologi :
Penunjang Lain :

CATATAN :
PERNYATAAN KUASA TERTANGGUNG

Bersama ini Saya memberi kuasa kepada PT AJ InHealth Indonesia untuk

mendapatkan segala keterangan/catatan medis dari Dokter, Rumah Sakit dan
atau pihak lain sehubungan dengan diagnosa dan atau pelayanan medis yang
diberikan kepada Saya atau tertanggung lain dari keluarga Saya yang berhak,
berdasarkan ketentuan yang berlaku. Saya menerangkan dengan sebenar-
benarnya bahwa informasi yang diberikan dalam formulir ini adalah benar.

Tanda Tangan Dokter, Nama Jelas dan Stempel RS Tanda Tangan Pasien

(..................................................) (..................................................)