PT.

Asuransi Perisai Listrik Nasional

Wisma NH, Jl. Raya Pasar Minggu Jalan Kuningan Barat Raya
No.28, RT.2/RW.2, Pancoran, Kec. Pancoran, Kota Jakarta
Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12780
(021) 7995888, 021- 7920988, 79184342, 79183422
cs@plninsurance.co.id
https://plninsurance.co.id

FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN

Nama RS/Klinik : Tgl/Bln/Thn :

DATA PASIEN
Nama : No. MR :
Tanggal lahir / Umur : Nama Perusahaan :
Jenis Kelamin : Tanggal :
No. Kartu :

INFORMASI MEDIS

Tanda Vital : : Tensi : Suhu : Nadi : RR :

Diagnosa :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :

TINDAKAN / TERAPI

Tindakan Infus/ lainnya :

Obat-obatan Injeksi :
Obat-obatan Oral :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
Radiologi :
Penunjang Lain :

CATATAN :
PERNYATAAN KUASA TERTANGGUNG

Bersama ini Saya memberi kuasa kepada PT. Asuransi Perisai Listrik
Nasional untuk mendapatkan segala keterangan/catatan medis dari Dokter,
Rumah Sakit dan atau pihak lain sehubungan dengan diagnosa dan atau
pelayanan medis yang diberikan kepada Saya atau tertanggung lain dari keluarga
Saya yang berhak, berdasarkan ketentuan yang berlaku. Saya menerangkan
dengan sebenar-benarnya bahwa informasi yang diberikan dalam formulir ini
adalah benar.

Tanda Tangan Dokter, Nama Jelas dan Stempel RS Tanda Tangan Pasien

(..................................................) (..................................................)