PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPATUJAH
Jalan Raya Cipatujah Nomor. 123 Telepon: (0265) 7580480
Website: puskesmascipatujah@blogspoot.co.id e-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Cipatujah - 46189

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Nama Pasien : No RM / BPJS :

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi serta pemberi persetujuan Hubungan dengan pasien

NO Isi Informasi (v) Keterangan

1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Kedokteran
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
Dengan ini menyatakan bahwa telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas, Tanda Tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau diskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas saya Tanda Tangan
beri tanda (v) di kolom kanannya dan telah memahaminya

Persetujuan Tindakan Kedokteran

Yang bertanda Tangan Dibawah ini saya, Nama ............................................................ Hubungan dengan pasien (Pasien
Sendiri/Orang Tua/Anak/Istri/Suami/Sadara/Pengantar) Umur ................... Tahun, Laki-laki/Perempuan,
Alamat ............................................................................................................................................................
Dengan ini menyataka Persetujuan/Penolakan untuk dilakukan tindakan (............................................................) terhadap
saya/ .......................................saya bernama ......................................., Umur ......... hari/bulan/tahun, Laki-laki/Perempuan,
Alamat .............................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang maha Esa.
 Cipatujah, Tanggal ........................ Pukul ..................

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II