PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN KAJUARA
Alamat : Jln.Poros Bone-Sinjai,Kel Awang Tangka
Kec.Kajuara,Kab.Bone,Kode Pos 92776
Email : puskesmaskajuara@gmail.com HP. 082 346 875 446

INFORMED CONSENT
RAWAT INAP

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan :
Pemberian informasi :
Penerima informasi/Pemberi persetujuan :
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI CEK LIST (√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosisi
10 Alternatif & Resiko
11 Lain-lain
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar, jujur
dan memberikan kesempatan untuk bertanya atau berdiskusi.

Dengan ini menyataakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Tanda tangan
saya beri tanda tangan /paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kopeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalaah wali saya atau
keluarga terdekat

Tanggal,............... Pukul ... : ...

Yang Menyatakan
Saksi 1 Saksi 2

(...................................) (......................................) (...................................)

KODE EVALUASI :

KURANG = Tidak dapat menjelaskan ulang / mendemostrasikan ulang

CUKUP = Perlu penjelasan ulang untuk hal tertentu/ arahan minimal dalam demonstrasi

BAIK = Dapat menjelaskan ulang dgn tepat / mendemonstrasikan ulang dengan tepat
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN KAJUARA
Alamat : Jln.Poros Bone-Sinjai,Kel Awang Tangka
Kec.Kajuara,Kab.Bone,Kode Pos 92776
Email : puskesmaskajuara@gmail.com HP. 082 346 875 446

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

PEMBERIAN INFORMED CONSENT

Unit Layanan :
Bulan :

EVALUASI PEMBERIAN
NO TANGGAL NAMA PASIEN TINDAK LANJT KETERANGAN
INFORMED CONSENT

Kajuara,................. 2017
Kordinator Unit

(--------------------------------)
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN KAJUARA
Alamat : Jln.Poros Bone-Sinjai,Kel Awang Tangka
Kec.Kajuara,Kab.Bone,Kode Pos 92776
Email : puskesmaskajuara@gmail.com HP. 082 346 875 446

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangn dibawah ini selaku orang tua/ suami/ istri/ anak / wali dari :

Nama pasien : Alamat :

Umur : No. Tlp / Hp :
Jenis kelamin : No. Rekam medik :

Menyatakan telah diberi penjelasan oleh tenaga kesehatan mengenai segala sesuatu yang terkait dengan penyakit
keluarga kami tersebut diatas, tindakan medis yang akan dilakukan , kemungkinan yang dapat terjadi pasca tindakan
dan resiko yang dapat terjadi bila tidak dilakukan tindakan medis.
Berdasarkan informasi tersebut kami memutuskan :

Pasien /Keluarga
Setuju / Menolak tindakan Tanda
No Tgl/Jam Jenis Tindakan ( Orang tua, suami, istri, anak ,
medis Tangan
wali )