PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWEN
Jl. Kawedanan No 2 Ngawen Kode Pos 58254
Telp. (0296) 361026 Email:ngawenpuskesmas@yahoo.co.id

PEMBERIAN INFORMASI DOKTER

Nama Dokter pemberi informasi :

Nama Penerima Informasi :

NO JENIS INFORMASI TANDA(√ )

1 Diagnosa(W/D/DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Perkiraan Biaya

Dengan ini saya dr. ........................telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas kepada ............................../.......,alamat:...................................... dan telah memberikan
kesempatan pada pasien/keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.

Ngawen,..................................

Pemberi informasi Penerima Informasi Saksi

................................ ................................. ..............................