ASLI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 224/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : I KETUT AGUS JULIO
NIK : 5104020307970001
Tempat/ tgl lahir : GIANYAR, 03 JULI 1997
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 April 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 237/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : JERMIAS RONTINI
NIK : 9109091808740001
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 18 AGUSTUS 1974
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 225/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : GODHELP CORNELIS MANSNEMBRA
NIK : 9171010208650001
Tempat/ tgl lahir : ABEPURA, 02 AGUSTUS 1965
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 226/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MATHIUS D. FAKHIRI, S.IK
NIK : 9171030601680003
Tempat/ tgl lahir : RANSIKI, 06 JANUARI 1968
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 1225/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : KOLESTRA SIBORO
NIK : 9171050305690001
Tempat/ tgl lahir : PEGAGAN, 03 MEI 1969
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 1226/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : GUNTUR AGUNG SUPONO
NIK : 3374012802740001
Tempat/ tgl lahir : SEMARANG, 28 FEBRUARI 1974
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 1227/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MINGGUS STENLI RUMBEKWAN
NIK : 9171021804930003
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 18 SEPTEMBER 1993
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 227/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : NUSRI TEFNAY
NIK : 5302190311910001
Tempat/ tgl lahir : OENONI, 03 NOVEMBER 1991
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 1229/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : ARYA KURNIAWAN
NIK : 9101073005980001
Tempat/ tgl lahir : MERAUKE, 30 MEI 1998
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 1230/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : IIP SYARIF HIDAYAT
NIK : 9103010705730001
Tempat/ tgl lahir : PANDEGLANG, 07 MEI 1973
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 228/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : I MADE DODI ARTA
NIK : 5102011508870001
Tempat/ tgl lahir : TABANAN, 15 AGUSTUS 1987
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 229/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD NUR SYAIFUL
NIK : 9109010109980005
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 01 SEPTEMBER 1998
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 1233/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD BURHANUDIN YUSUF HANAFIAH
NIK : 3374110111880002
Tempat/ tgl lahir : SEMARANG, 01 NOVEMBER 1988
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 1234/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : JEFRI IWAN IBA
NIK : 9171022407740003
Tempat/ tgl lahir : TILAMUTA, 24 JULI 1974
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 230/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : LEONARD R. I. PHILIPPUS
NIK : 8171020108910013
Tempat/ tgl lahir : UJUNG PANDANG, 01 AGUSTUS 1991
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 1236/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : ROBERTH STEVEN FACHIBI
NIK : 9171010412980002
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 04 DESEMBER 1998
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 1236/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : DJAKONIAS STEVEN MEUMEKO WALLY
NIK : 9171011511920003
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 15 NOVEMBER 1992
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 2002/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : DRS. RUDY SUFAHRIADI
NIK : 3174062308650003
Tempat/ tgl lahir : CIMAHI, 23 AGUSTUS 1965
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 26 Maret 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 26 MARET 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /2003/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : DENI FEBRIANOOR
NIK : 6302060502920002
Tempat/ tgl lahir : KOTABARU, 05 FEBRUARI 1992
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 26 Maret 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 26 MARET 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 2004/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : RONNY SUSENO
NIK : 3507183103760004
Tempat/ tgl lahir : SINTANG, 31 MARET 1976
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 26 Maret 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 26 MARET 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 2221/ III / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : I NYOMAN PUNIA
NIK : 9271050412720003
Tempat/ tgl lahir : WANGSEAN, 04 DESEMBER 1972
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 26 Maret 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 26 MARET 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 231/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : ALFRED PAPARE
NIK : 9171010604740001
Tempat/ tgl lahir : SERUI, 06 APRIL 1974
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 232/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : WINDARKO
NIK : 9111022911870005
Tempat/ tgl lahir : GROBOGAN, 29 NOVEMBER 1987
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 233/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MULIONO SITORUS
NIK : 1271022010900007
Tempat/ tgl lahir : SUDAMANIK, 20 OKTOBER 1990
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 234/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : RAKIH GUMILAR
NIK : 9103012508950002
Tempat/ tgl lahir : MAGELANG, 25 JUNI 1995
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 235/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : HARIYANTO
NIK : 9171012908740002
Tempat/ tgl lahir : KLATEN, 29 AGUSTUS 1974
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 204/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : ARIS FADILLAH
NIK : 3276111201750002
Tempat/ tgl lahir : JAKARTA, 12 JANUARI 1975
Alamat : CAMP PETROSEA JL. CENDERAWASIH - TIMIKA
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 238/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : JOKO SUPRIYANTO, SH
NIK : 3674050711820003
Tempat/ tgl lahir : SRAGEN, 07 NOVEMBER 1982
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 240/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : HENDRA SETIAWAN
NIK : 3175080606870006
Tempat/ tgl lahir : JAKARTA, 06 JUNI 1987
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 236/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MULYANTO AHMAD
NIK : 9171020612820003
Tempat/ tgl lahir : NABIRE, 05 DESEMBER 1982
Alamat : HOTEL HORIZON TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 241/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : NOERMAN ABADI
NIK : 3175091702850002
Tempat/ tgl lahir : PALEMBANG, 17 FEBRUARI 1985
Alamat : ASRAMA BRIMOB MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 242/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : AGUNG ANDRIYANTO
NIK : 3174092608870005
Tempat/ tgl lahir : JAKARTA, 26 AGUSTUS 1987
Alamat : ASRAMA BRIMOB MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 202/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : UMMU SUCIANTI
NIK : 7202064912010001
Tempat/ tgl lahir : PANDAJAYA, 09 DESEMBER 2001
Alamat : JL. CENDERAWASIH
Pekerjaan : MAHASISWA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK MAGANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 203/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : NINDI ERMALIA
NIK : 720206620130001
Tempat/ tgl lahir : TIMIKA, 22 JANUARIO 2003
Alamat : JL. CENDERAWASIH
Pekerjaan : MAHASISWA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK MAGANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 243/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : SYARIFUDDIN MADO, S.Psi
NIK : 7309142409820002
Tempat/ tgl lahir : MAROS, 24 SEPTEMBER 1982
Alamat : BTN KAMORO
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 244/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : SURYANTI MULIKAS
NIK : 9109015112890005
Tempat/ tgl lahir : TIMIKA, 11 DESEMBER 1989
Alamat : JL BUDI UTOMO
Pekerjaan : WIRASWASTA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 245/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : PUTRI ANGGRENI
NIK : 9109015104870003
Tempat/ tgl lahir : SORONG, 11 APRIL 1987
Alamat : JL. THEO
Pekerjaan : WIRASWASTA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 246/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : YUDHA ANGGRAENY HARSONO
NIK : 9109015601820001
Tempat/ tgl lahir : MALANG, 16 JANUARI 1982
Alamat : JL, KELAPA DUA
Pekerjaan : SWASTA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 247/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : IRMAWATI
NIK : 9109015401850002
Tempat/ tgl lahir : SORONG, 14 JANUARI 1985
Alamat : JL. SERUI MEKAR
Pekerjaan : IRT
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 249/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : YUNI INDASARI
NIK : 3517134806990001
Tempat/ tgl lahir : JOMBANG, 08 JUNI 1999
Alamat : JL. HASANUDIN
Pekerjaan : MAHASISWA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 251/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : DEWI PURNAMASARI
NIK : 3201115508890005
Tempat/ tgl lahir : BOGOR, 15 AGUSTUS 1989
Alamat : JL BUSIRI
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 253/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : OLIVIA HUTUBESSY
NIK : 917102710396
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 31 MARET 1996
Alamat : ASRAMA BRIMOB MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 254/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : JOHANNIS RIHULAY
NIK : 9109010202830005
Tempat/ tgl lahir : KILANG, 02 FEBRUARI 1983
Alamat : JL. SERUI MEKAR
Pekerjaan : SWASTA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 255/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : JADEN RIHULAY
NIK : -
Tempat/ tgl lahir : TIMIKA, 26 APRIL 2013
Alamat : JL. SERUI MEKAR
Pekerjaan : PELAJAR
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 256/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : JERICHO RIHULAY
NIK : -
Tempat/ tgl lahir : TIMIKA, 04 FEBRUARI 2015
Alamat : JL. SERUI MEKAR
Pekerjaan : PELAJAR
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 257/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : IKSAN
NIK : 9109012005770001
Tempat/ tgl lahir : BIMA, 20 MEI 1977
Alamat : JL. YOS SUDARSO
Pekerjaan : SWASTA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 258/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : DEVIANA SANDRA TAHALELE
NIK : 9106016109710002
Tempat/ tgl lahir : KAIRATU, 21 SEPTEMBER 1971
Alamat : JL. SERUI MEKAR
Pekerjaan : SWASTA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 259/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : THEO SAMUDRA DAUD RIHI
NIK : 9109100601870007
Tempat/ tgl lahir : DENPASAR, 06 JANUARI 1987
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 260/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : ARMAN TANGA
NIK : 9109010910840007
Tempat/ tgl lahir : SENTANI, 09 OKTOBER 1984
Alamat : JL. THEO
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 261/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : R. F. WALONI
NIK : 9109012006630001
Tempat/ tgl lahir : DEO, 20 JUNI 1963
Alamat : JL. KARTINI
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 262/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : STEPIAN PARANS
NIK : 7103101409970001
Tempat/ tgl lahir : LAPANGO, 14 SEPTEMBER 1997
Alamat : JL.SP 2
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 262/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : STEPIAN PARANS
NIK : 7103101409970001
Tempat/ tgl lahir : LAPANGO, 14 SEPTEMBER 1997
Alamat : JL.SP 2
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 263/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MARIKE BOK SARAMO RUMKOREM
NIK : -
Tempat/ tgl lahir : TIMIKA, 05 SEPTEMBER 2001
Alamat : JL. FREEPORT LAMA
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 262/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : NOVIANDI PRABOWO
NIK : -
Tempat/ tgl lahir : 48 TAHUN
Alamat : HOTEL HORIZON
Pekerjaan : SWASTA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 263/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : IQBAL FEBRIANA
NIK : -
Tempat/ tgl lahir : 48 TAHUN
Alamat : HOTEL HORIZON
Pekerjaan : SWASTA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 03 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 03 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 264/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : BISMAR
NIK : 7306022112860003
Tempat/ tgl lahir : PALU TIMUR, 21 DESEMBER 1986
Alamat : JL. YOS SUDARSO
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 265/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MUCHTAR
NIK : 7306073103830003
Tempat/ tgl lahir : TATTAKANG, 31 MARET 1983
Alamat : JL.YOS SUDARSO
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 266/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : JUFRI
NIK : 9125011805750002
Tempat/ tgl lahir : SENTANI, 18 MEI 1975
Alamat : PENGINAPAN ALIA JL PENDIDIKAN
Pekerjaan : PNS
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 267/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MARLINA
NIK : 9103015508800001
Tempat/ tgl lahir : SENTANI, 15 AGUSTUS 1980
Alamat : PENGINAPAN ALIA – JL PENDIDIKAN
Pekerjaan : PNS
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 268/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : H. BASRI
NIK : 7310110203740001
Tempat/ tgl lahir : SEGERI, 02 MARET 1974
Alamat : JL. KARTINI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 269/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : ANDYKA PUTRA
NIK : 7310113008970002
Tempat/ tgl lahir : KATTENA PANGKEP, 30 AGUSTUS 1997
Alamat : JL.KARTINI
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 270/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : ZULFIKLI
NIK : 73100905119300002
Tempat/ tgl lahir : LAPANGO, 09 AGUSTSU 1993
Alamat : JL. KARTINI
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 271/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : RUS’AIDA
NIK : 7324025411750001
Tempat/ tgl lahir : SOROAKO, 14 NOVEMBER 1975
Alamat : JL. KARTINI
Pekerjaan : IRT
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 272/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : RATNA SARRUM
NIK : 7324024502890001
Tempat/ tgl lahir : KAWATA, 05 FEBRUARI 1989
Alamat : JL.KARTINI
Pekerjaan : IRT
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 273/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : APOLONIO KADOI SALINAS
NIK : 9109010509030004
Tempat/ tgl lahir : MAKASSAR, 05 SEPTEMBER 2003
Alamat : JL.KI HADJAR DEWANTARA
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 274/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MARIANA KADOI SALINAS
NIK : 9109014507650003
Tempat/ tgl lahir : TATOR, 05 JULI 1965
Alamat : JL. KI HADJAR DEWANTARA
Pekerjaan : IRT
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 275/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : THRUMON SOUISA
NIK : 9109012605710003
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 26 MEI 1971
Alamat : JL.CENDERAWASIH
Pekerjaan : PENDETA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 276/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : EVVA SURIANTHI
NIK : 9109016007770002
Tempat/ tgl lahir : LONG UM UNG, 20 JULI 1977
Alamat : JL.CENDERAWASIH
Pekerjaan : GURU
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 277/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : DANIELA ANGELICA
NIK : 91090148006050001
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 08 JUNI 2005
Alamat : JL.CENDERAWASIH
Pekerjaan : PELAJAR
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 278/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : GEOFFRAY MONDEVA
NIK : 9109161209140001
Tempat/ tgl lahir : TIMIKA, 12 SEPTEMBER 2014
Alamat : JL.CENDERAWASIH
Pekerjaan : PELAJAR
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 279/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : ENNIS G. KAKIHARY
NIK : 8106021207000004
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 12 JULI 2000
Alamat : JL.ELANG
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 279/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : ENNIS G. KAKIHARY
NIK : 8106021207000004
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 12 JULI 2000
Alamat : JL.ELANG
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 281/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD SYUKUR
NIK : 6408042109880005
Tempat/ tgl lahir : LEPPANGAN, 21 SEPTEMBER 1988
Alamat : GORONG-GORONG
Pekerjaan : WIRASWASTA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/ BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 282/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MOSES DEBENGEN LOKBERE
NIK : 9109010706740012
Tempat/ tgl lahir : KOMOROAM, 07 JUNI 1974
Alamat : JL.YOS SUDARSO
Pekerjaan : PENDETA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/ BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 283/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : HENOK BAGAU
NIK : 9109010702740003
Tempat/ tgl lahir : POGAPA, 07 FEBRUARI 1974
Alamat : GORONG-GORONG
Pekerjaan : PENDETA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 284/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : PUYUN FIERCE MAAS TANOD
NIK : 3315125803910002
Tempat/ tgl lahir : TANGERANG, 18 MARET 1991
Alamat : JL. LEO MAMIRI-TIMIKA
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 04 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 04 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 240 / IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. ANDI AHMAD JAYADILAKSANA PUTRA

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : AUDIO BHASKARA TITALESSY
NIK : 9171010105910004
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 01 MEI 1991
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : DOKTER
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 05 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 05 APRIL 2021

DOKTER PEMERIKSA

dr. ANDI AHMAD JAYADILAKSANA PUTRA

SIP: 440/234/SIPD-DPMPTSP/2020
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 325/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD RISVAN
NIK : 9109012609920001
Tempat/ tgl lahir : MAROS, 26 SEPTEMBER 1992
Alamat : JL. ELANG
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 06 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 06 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 1706/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : YUDIK SUBANDRIO ISTANTO
NIK : 9109011603890008
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 16 MARET 1989
Alamat : JL. CENDERAWASIH
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 19 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 19 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 1707/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : THEO SAMUDRA DAUD RIHI
NIK : 9109100601870007
Tempat/ tgl lahir : DENPASAR, 06 JANUARI 1987
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 19 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 19 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 3189/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : CAHYO SUGENG TRIARSO
NIK : 3522202405890001
Tempat/ tgl lahir : BOJONEGORO, 24 MEI 1991
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : TENTARA NASIONAL INDONESIA (TNI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 26 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 26 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 3190/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : TRI BUDI UTOMO
NIK : 3175050602710001
Tempat/ tgl lahir : SURAKARTA, 06 FEBRUARI 1971
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : TENTARA NASIONAL INDONESIA (TNI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 26 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 26 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 3191/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : SAKRI RUDIANSYAH, S.E
NIK : 3212103103850002
Tempat/ tgl lahir : INDRAMAYU, 31 MARET 1985
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 26 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 26 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 3192/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MOH AFANDI
NIK : 3528040708960007
Tempat/ tgl lahir : PAMEKASAN, 07 AGUSTUS 1996
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 26 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 26 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 3193/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : AFIKA TASMAN
NIK : 7404086607950001
Tempat/ tgl lahir : LOMBE, 26 JULI 1995
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 26 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 26 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 3567/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : SUROSO
NIK : 9171030407640003
Tempat/ tgl lahir : KULON PROGO, 04 JULI 1964
Alamat : ASRAMA BRIMOB MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 28 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 28 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 3568/ IV / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MARGA AMBAR PRAYOGO
NIK : 9171051005910006-
Tempat/ tgl lahir : SIDOARJO, 10 MEI 1991
Alamat : ASRAMA BRIMOB MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 28 APRIL 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 28 APRIL 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 067/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : YUSRAN
NIK : 9109010608840011
Tempat/ tgl lahir : NABIRE, 06 AGUSTUS 1984
Alamat : JL THEO TIMIKA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 02 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 02 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 068/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : WILLY BASTIAN SAWAMANAY
NIK : SARMI, 05 DESEMBER 1981
Alamat : JL. PATTIMURA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 02 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 02 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 069/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : SATRIYA AJI PAMUNGKAS
NIK : 3519070504930001
Tempat/ tgl lahir : MADIUN, 05 APRIL 1993
Alamat : ASRAMA BRIMOB MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 02 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 02 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 070/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : JOAN FERAWATY KOLOAY, SE., AK
NIK : 3216195310780005
Tempat/ tgl lahir : MANADO, 13 OKTOBER 1978
Alamat : ASRAMA BRIMOB MILE 32
Pekerjaan : WIRASWASTA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 02 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 02 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 071/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : RENNY SETIAWATI
NIK : 3174106502710003
Tempat/ tgl lahir : JAKARTA, 25 FEBRUARI 1971
Alamat : ASRAMA BRIMOB MILE 32
Pekerjaan : IRT
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 02 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 02 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 545/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : TEGUH IMAM SANTOSO
NIK : 3523092504940001
Tempat/ tgl lahir : TUBAN, 25 APRIL 1994
Alamat : ASRAMA BRIMOB MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 09 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 09 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 563/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMAD IQBAL ALQUDUSY
NIK : 3312120903740001
Tempat/ tgl lahir : SRAGEN, 09 MARET 1974
Alamat : ASRAMA BRIMOB MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 10 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 10 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 564/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : PRIA PREMOS
NIK : 1271172904750005
Tempat/ tgl lahir : SARKO, 29 APRIL 1975
Alamat : ASRAMA BRIMOB MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 10 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 10 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 565/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : ARDIANSYAH DAULAY
NIK : 3175021903750004
Tempat/ tgl lahir : JAKARTA, 19 MARET 1975
Alamat : ASRAMA BRIMOB MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 10 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 10 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK / 566/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD FIRMAN
NIK : 3174101304710005
Tempat/ tgl lahir : JAKARTA, 13 APRIL 1971
Alamat : ASRAMA BRIMOB MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 10 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 10 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /803/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD DAHLAN
NIK : 9109011506750003
Tempat/ tgl lahir : PENGADANG, 15 JUNI 1975
Alamat : JL YOS SUDARSO NO 233
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 17 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 17 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /804/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : SULQIFLI BASRI
NIK : 9109011509860011
Tempat/ tgl lahir : BULUKUMBA, 15 SEPTEMBER 1986
Alamat : JL SERAYU SP 1
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 17 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 17 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /805/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : AFIF RIVAI
NIK : 9109012109850001
Tempat/ tgl lahir : PORTSITE, 21 SEPTEMBER 1985
Alamat : JL TIMIKA SHOP
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 17 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 17 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /806/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : SUDIRMAN
NIK : 9109011408650001
Tempat/ tgl lahir : CILELLANG, 14 AGUSTUS 1965
Alamat : JL KELAPA DUA
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 17 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 17 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /807/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : SARRAJU, S.H
NIK : 9171012108710001
Tempat/ tgl lahir : SORONG, 21 AGUSTUS 1971
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 17 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 17 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /1315/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : METTA RIZKI AMALIA
NIK : 3404075005820020
Tempat/ tgl lahir : BERAU, 10 MEI 1982
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 22 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 22 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /1316/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : I.G.A. NENGAH PUTRI UTAMI
NIK : 1602056209860003
Tempat/ tgl lahir : SEMARANG, 22 SEPTEMBER 1986
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 22 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 22 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /1317/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : YOMIMA. Y. RONSUMBRE
NIK : 9171034206700002
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 02 JUNI 1970
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 22 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 22 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /1318/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : BEFIANA GLORY VON BULOW
NIK : 9171035407180002
Tempat/ tgl lahir : TIMIKA, 14 JULI 2018
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : -
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) RAPID ANTIBODI Pada Tanggal 22 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 22 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /1319/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : JOSEPH JHOSUA WAYMRAMRA VON BULOW
NIK : 9171030908200001
Tempat/ tgl lahir : JAYAPURA, 09 AGUSTUS 2020
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : -
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) RAPID ANTIBODI Pada Tanggal 22 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 22 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007
 ASLI
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH PAPUA
RESOR MIMIKA
Jalan Agimuga No. 3 Timika, 99910

SURAT KETERANGAN
Nomor : SK /1320/ V / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

Dokter Pemeriksa pada Klinik Tribrata di Timika, menerangkan bahwa :

Nama : PILLOMINA IDA WAYMRAMRA
NIK : 8106024306840003
Tempat/ tgl lahir : ABEPURA, 03 JUNI 1984
Alamat : ASRAMA POLRES MILE 32
Pekerjaan : KEPOLISIAN RI (POLRI)
Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN UNTUK KELAYAKAN TERBANG/BERLAYAR

Telah dilakukan Tes Corona Virus (Covid-19) SWAB ANTIGEN Pada Tanggal 22 MEI 2021 hasilnya
dinyatakan NEGATIF
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan seperlunya.

TIMIKA, 22 MEI 2021

PAUR KESEHATAN POLRES MIMIKA

dr. AUDIO BHASKARA TITALESSY

PENDA TK.I NIP. 199105012019021007