PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Jl. Pramuka Komplek Satelit Permai RT 19 No. 99A Kecamatan Banjarmasin Timur,
Kode Pos 70238, Telp : (0511) 3272570, e-mail : pkmterminal@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

Nomor : 812 / 01 / PUSKESMAS / VII / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Vita Kartika Rakhma

NIP : 19861205 201903 2 010

Menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Lismiana

Tanggal Lahir : 13 Juli 1991

Setelah dilakukan pengkajian yang komprehensif, LAYAK mendapatkan vaksinasi Covid-

19. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Dikeluarkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 09/07/2021
Dokter Pemeriksa

dr. Vita Kartika Rakhma

NIP. 19861205 201903 2 010