PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GENYEM
Alamat : Jalan Kesehatan Kelurahan Tabri Distrik Nimboran Kode Pos 99361 Hp. 081248001778 email.
puskesmasgenyem79@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

NOMOR. 440/ISOMAN/ /III/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. MIDY NOVA .F. AKIEWI
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Alamat : Jalan Kesehatan Kelurahan Tabri

Menerangkan bahwa :
Nama : An. FAATHIR MUH ALFARIZI
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Kelurahan Tabri

Telah selesai melakukan isolasi mandiri sejak terkonfirmasi POSITIF COVID-19 pada
tanggal 15 February Tahun 2022, dan yang bersangkutan sudah bisa beraktifitas
seperti biasa. Berdasarkan KMK No. HK. 01/07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Diharapakan yang bersangkutan tetap
menerapkan protocol Kesehatan ( Memakai Masker, Menjaga Jarak, dan Mencuci Tangan
pakai sabun ).

Genyem, 01 Maret 2022

Dokter Penannggung Jawab

dr. MIDY NOVA .F. AKIEWI

 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GENYEM
Alamat : Jalan Kesehatan Kelurahan Tabri Distrik Nimboran Kode Pos 99361 Hp. 081248001778 email.
puskesmasgenyem79@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

NOMOR. 440/ISOMAN/ /III/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIRIS LIA IRAWATI SIHOTANG
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Alamat : Jalan Kesehatan Kelurahan Tabri

Menerangkan bahwa :
Nama : An. ERENSTINA KEKRI
Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kampung Benyom Distrik Nimboran

Telah selesai melakukan isolasi mandiri sejak terkonfirmasi POSITIF COVID-19 pada
tanggal 16 February Tahun 2022, dan yang bersangkutan sudah bisa beraktifitas
seperti biasa. Berdasarkan KMK No. HK. 01/07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Diharapakan yang bersangkutan tetap
menerapkan protocol Kesehatan ( Memakai Masker, Menjaga Jarak, dan Mencuci Tangan
pakai sabun ).

Genyem, 01 Maret 2022

Dokter Penannggung Jawab

dr. RIRIS LIA IRAWATI SIHOTANG

 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GENYEM
Alamat : Jalan Kesehatan Kelurahan Tabri Distrik Nimboran Kode Pos 99361 Hp. 081248001778 email.
puskesmasgenyem79@gmail.com

SURAT KETERANGAN SELESAI ISOLASI MANDIRI

NOMOR. 440/ISOMAN/ /III/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. RIRIS LIA IRAWATI SIHOTANG
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Alamat : Jalan Kesehatan Kelurahan Tabri

Menerangkan bahwa :
Nama : An. SYAKILA ZAHRA
Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kelurahan Tabri Kompleks Pasar Genyem

Telah selesai melakukan isolasi mandiri sejak terkonfirmasi POSITIF COVID-19 pada
tanggal 17 February Tahun 2022, dan yang bersangkutan sudah bisa beraktifitas
seperti biasa. Berdasarkan KMK No. HK. 01/07/MENKES/413/2020 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Diharapakan yang bersangkutan tetap
menerapkan protocol Kesehatan ( Memakai Masker, Menjaga Jarak, dan Mencuci Tangan
pakai sabun ).

Genyem, 01 Maret 2022

Dokter Penannggung Jawab

dr. RIRIS LIA IRAWATI SIHOTANG