PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MILANGODAA KECAMATAN TOMINI
Jln. Trans Sulawesi Lintas Selatan Desa Milangodaa Kode Pos 95774
EMAIL : puskesmasmilangodaa@yahoo.com HOT LINE SMS : 081213438870

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 800/1.02.1.04/SKBS/ / / 2020

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini:

Nama : dr. Fahrul Walidy

NIP : 19870822 201705 2 001

Umur : 33 Tahun

Jabatan : Dokter Puskesmas Milangodaa

Menerangkan kepada :

Nama :

Umur :

Jenis Kelaamin :

Agama :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Tekanan Darah :

Suhu Badan :

Alamat :

Bahwa yang bersangkutan telah menjalani pemeriksaan kesehatan pada Dokter di Puskesmas
Milangodaa Kecamatan Tomini, dan dari hasil pemeriksaan kesehatan ini yang bersangkutan dinyatakan
dalam keadaan sehat.

Untuk perhatian :

 Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan Pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital semata.
 Surat keterangan ini dibuat berdasarkan kondisi yang bersangkutan pada saat dilakukan
pemeriksaan.
 Surta ini tidak menjamin bahwa yang bersangkutan bebas Covid 19.

Tomini, 2020
Dokter Puskesmas Milangodaa

dr. Fahrul Walidy

NIP. 19870822 201705 2 001