PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SLOGOHIMO
Jl.Raya Slogohimo,Kel.Bulusari,Kec Slogohimo Wonogiri 57694
Telp (0273)411317 Email : pkmslogohimo@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomer: 812/5802

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : SRI LESTARI
Tanggal lahir : 16 April 1975
Alamat : Mojoduwur RT 001 RW 007, Desa Klunggen
Pekerjaan : IRT
Selama masa observasi 14 hari mulai tanggal 05 Desember 2020 s/d 18
Desember 2020, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease ( Covid-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Slogohimo, 18 Desember 2020

Mengetahui,
A/n Kepala Dinas Kesehatan Wonogiri
Kepala UPTD Puskesmas Slogohimo Dokter Pemeriksa

dr. SUWARDI, MM ...................................................

NIP: 19650502 200112 1 006 NIP.