PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANGGAR BARU
Jl. Mulawarman RT. 07 Kel. Manggar Baru Kec. Balikpapan Timur Tlp. 0542 - 771986

Balikpapan, 23 Oktober 2017

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. / / /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Natalia C. Pardosi
Jabatan : dokter shift 24 jam

Menyatakan bahwa,
TELAH MENINGGAL DUNIA, Saudara:

Nama : Arkadius Kefi

Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 21 Tahun
Status : Belum Menikah
Alamat : Jl. Projakal KM 5,5 RT 55 kel. Graha Indah,
Balikpapan Utara

Pada tanggal 22 Oktober 2017 tepat pada pukul 14.30 WITA

Diagnosis : DROWNING

Demikian surat keterangan kematain ini kami terbitkan untuk dapat digunakan semestinya
dan sebijak-bijaknya.
Balikpapan , 23 Oktober 2017

Dokter

Dr. Natalia C. Pardosi