Bekasi, 16 Mei 2017

Nomor : 800 / 17 /PKM PR II/ V /2017 Kepada YTH

Lampiran : 1 Berkas BPPT

Perihal : Rekomendasi Bidan Praktek swasta Di

Tempat

Bedasarkan permohonan tentang permohonan rekomendasi mendirikan / menyelenggarakan izin

Praktek Bidan Swasta, maka kami telah melakukan pemeriksaan terhadap ( Bidan Nurita Yuniawaty
S.Tr.Keb) dengan hasil bahwa persyaratan sarana tersebut diatas telah sesuai dengan peraturan
Daerah Kota Bekasi Nomor 07 Tahun 2001.

Berdasarkan hasil pemeriksaa tersebut di atas, kami memberikan Rekomendasi pendirian /

Penyelenggaraan kepada :

Nama Bidan Praktek : Nurita Yuniawaty S.Tr.Keb

Nama Sarana Pelayanan : Bidan Praktek Mandiri

Alamat Srana Pelayanan : Kp Kayuringin No. 80 RT 001 / 012

Kel. Kayuringin Jaya Kec .bekasi Selatan 17144

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1 Dalam rangka kegiatan pelayanan kesehatan agar dapat bekerja sama dengan instansi
kesehatan yang berada dalam Wilayah Kota Bekasi.

2. Setiap bulan agar melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada Puskesmas wilayah
setempat ( PUSKESMAS PERUMNAS II )

3. Mentaati peraturan dan perundang undangan yang berlaku.

Demikian surat Rekomendasi kami buat untuk dapat di pergunakan oleh yang berkepentingan
dengan catatan Rekomendasi ini Bukan merupakan surat izin sementara.

Dibuat : Bekasi

Pada Tanggal : 16 mei 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS PERUMNAS II

Dr. Sari Manurung MM

Nip. 19740719 200902 2 001

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN
Nomor : 800 / 17 / PKM PR II / III / 2017

Pada Tanggal Dua Puluh Delapan Oktober Dua Ribu Enam Belas

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Sari Manurung MM
NIP : 19740719 200902 2 001
Pangkat / Gol : Penata TK I
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Perumnas II
2. Nama : Astri Ningrum, SST
NIP : 19820528 200902 2001
Pangkat / Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan : Bidan Koordinator UPTD Puskesmas Perumnas II
3. Nama : Edy Sri Widianto
NIP : 19780528 200312 1 002
Pangkat /Gol : Penata Muda Tingkat I / IIIb
Jabatan : Perawat

Telah melaksanakan pemeriksaan ke lokasi Praktek Bidan Swasta :

Nama : Nurita Yuniawaty S.Tr.Keb

Alamat rumah : Kp Kayuringin No. 80 RT 001 / 012

Kel. Kayuringin Jaya Kec .bekasi Selatan 17144

Alamat Praktek : Kp Kayuringin No. 80 RT 001 / 012

Kel. Kayuringin Jaya Kec .bekasi Selatan 17144
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

I. Bangunan Permanen terdiri dari 6 ( Enam )

1. Ruang Tunggu
2. Ruang Periksa
3. Ruang Persalinan
4. Ruang Rawat Inap
5. Ruang Kamar Mandi
6. Ruang Obat

II. Fasilitas Sanitasi

1. Kamar Mandi Pasien ada / tidak ada
2. Sarana air bersih ada / tidak ada
3. Penyaluran dan pembungan air kotor ada / tidak ada
4. Tempat sampah medis ada / tidak ada
5. Tempat sampah non medis ada / tidak ada
6. Mou sampah medis ada / tidak ada
7. Sarana /Alat Medis
1. Partus Set 2 Set
2. Hecting Set 2 Set
3. Tabung Oksigen 1 buah
4. Sterilisator 1 buah
5. Incubator 1 buah
8. Sarana Medis
1. Alat Mebeulair
a. Tempat tidur periksa ada / tidak ada
b. Lemari Es ada / tidak ada
c. Tempat cuci tangan ada / tidak ada
d. Lemari obat ada / tidak ada
e. Meja periksa ada / tidak ada
f. Meja peralatan ada / tidak ada
g. Kursi tunggu pasien ada / tidak ada
2. Alat Kantor
a. Buku kunjungan pasien ada / tidak ada
b. Buku catatan imunisasi ada / tidak ada
c. Blangko laporan ada / tidak ada
Saran saran :

1. Tempat sampah dipilah : Sampah Organik, sampah An non organik, Sampah medis,
di beri tutup yang rapat
2. Membantu operasional posyandu Teratai Putih
3. Rutin menyampaikan laporan setiap bulan ke puskesmas perumnas II.

Petugas Pemeriksa

1. dr. Sari Manurung MM

Nip. 19740719 200902 2 001

2. Astri Ningrum SST

Nip. 19820528 200902 2 001

3. Edy sri Widianto

Nip. 19780528 200312 1 002