SURAT PERNYATAAN

Dengan ini menyatakan bahwasanya alat yang diusulkan benar dibutuhkan dalam proses
pelayanan kesehatan di Puskesmas maupun di lapangan.
Alat dan bahan tersebut diketahui dan disetujui oleh staf yang bekerja di masing-masing
ruangan dan set program.

Demikian surat pernyataan ini dibuat supaya dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Penanggung Jawab Anggota

Lena Tindaon, SKM Annisa Fadhilla, S.Tr.KL

NRPK. 05.7.0701917

KESEATAN LINGKUNGAN

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Kuamang Kuning X

Supriyono, SKM
NIP. 196309011986031007

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUAMANG KUNING X
Jl. Bhakti Husada Desa Mulia Bhakti Kec. Pelepat
Kode Pos 37252 E-mail: kuamangx@gmail.com

Perihal : Permohonan Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) Bapak Kepala Tata Usaha
Puskesmas Kuamang Kuning X
di
Puskesmas Kuamang Kuning X

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai petugas Kesehatan Lingkungan
mengajukan permohonan pembelian alat dan bahan perlengkapan untuk program
Kesehatan Lingkungan Puskesmas Kuamang Kuning X. Adapun pengajuan alat dan bahan
seperti yang terdapat di lampiran berikut pada surat ini.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, kiranya Bapak dapat
merealisasikan permohonan saya demi kenyamanan dalam melaksanakan program
Kesehatan Lingkungan. Atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung jawab Program Kesling

Supriyono, SKM Lena Tindaon, SKM

NIP. 196309011986031007

Lampiran 1
Pengajuan Alat dan Bahan Program Kesehatan Lingkungan

JUMLAH MINIMAL
NO. JENIS PERALATAN
PERALATAN
I. Set Kesehatan Lingkungan
1. 5000 photo meter 1 buah
Botol sampel air bermulut lebar
2. 1 buah
Botol sampel air berpemberat
3. Digital clorin test kit 1 buah
Digital Ph meter
4. 1 buah
Thermometer
5. Turbidity meter 1 buah
Tabung pengukur kekeruhan
6. 1 buah
Pengukur kelembaban (Hygrometer)
7. Alat pemberantasan sarang nyamuk 1 buah
Pipet tetes
8. 1 buah
Penangkap nyamuk dan larva (surveillance vector kit)
9. Alat pengukur kontaminasi makanan (food sanitation 1 buah
10. kit) 1 buah
11. 1 buah
12. 1 buah
13. 1 buah

II. Perlengkapan
1. Boks pendingin 1 buah
Tas tahan air tempat kit
2. 1 buah
Jerigen (wadah sampel)
3. 1 buah
III. Bahan Habis Pakai
1. Sarung Tangan 1 buah

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program
Kesling

Supriyono, SKM Lena Tindaon, SKM

NIP. 196309011986031007