PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Kode Pos : 50179
SEMARANG

FORM LAPORAN KERUSAKAN BARANG

Berikut saya laporkan daftar kerusakan barang dan atau alat

Jl. ..................................................................................
periode…………… 2016 di ruang ……………………………………. berikut :
WONOSOBO
LOKASI / TANGGAL METODE
NO JENIS KERUSAKAN
RUANG PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
x. (0286) 321319
WONOSOBO

Demikian laporan kerusakan barang ini saya buat, mohon untuk segera
ditindaklanjuti agar pelayanan kesehatan diruang ………………… dapat
berjalan lancar dan kondusif. Terimakasih.

Penanggung Jawab ruangan,

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Kode Pos : 50179
SEMARANG
 FORM LAPORAN KERUSAKAN BARANG

Berikut saya laporkan daftar kerusakan barang dan atau alat periode Juli
2016 di ruang Pemeriksaan Umum sebagai berikut :

LOKASI / TANGGAL METODE

NO JENIS KERUSAKAN
RUANG PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
1 R. Senter tidak menyala 12 Juli 2016 Observasi dan
Pemeriksaan Tes nyala
umum senter

2 R. Gunting perban 30 Juli 2016 observasi

Pemeriksaan karatan (1) buah
umum

Demikian laporan kerusakan barang ini saya buat, mohon untuk segera
ditindaklanjuti agar pelayanan kesehatan diruang Pemeriksaan Umum dapat
berjalan lancar dan kondusif. Terimakasih.

Penanggung Jawab ruangan,

dr. Fauzia Faranila

 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Kode Pos : 50179
SEMARANG

FORM LAPORAN KERUSAKAN BARANG

Jl. ..................................................................................
Berikut saya laporkan daftar kerusakan barang dan atau alat periode
WONOSOBO
2016 di ruang Laboratorium sebagai berikut :

LOKASI / TANGGAL METODE

NO JENIS KERUSAKAN
RUANG PEMERIKSAAN
x. (0286) 321319 PEMERIKSAAN
WONOSOBO
1 R. Alat cek Kolestrol dan Tes strip
Laboratorium Asam Urat tidak
berfungsi, tidak
muncul kode, gambar
darah, angka dan
tulisan

Demikian laporan kerusakan barang ini saya buat, mohon untuk segera
ditindaklanjuti agar pelayanan kesehatan diruang Laboratorium dapat
berjalan lancar dan kondusif. Terimakasih.

Penanggung Jawab ruangan,

Nunik Marhaeni H
 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Kode Pos : 50179
SEMARANG

FORM LAPORAN KERUSAKAN BARANG

Jl. ..................................................................................
Berikut saya laporkan daftar kerusakan barang dan atau alat periode
WONOSOBO
2016 di ruang KIA sebagai berikut :

LOKASI / TANGGAL METODE

NO JENIS KERUSAKAN
RUANG PEMERIKSAAN
x. (0286) 321319 PEMERIKSAAN
WONOSOBO
1 R. KIA Timbangan bayi Observasi, tes
digital tidak keluar beban dan
angka tekan tombol

Demikian laporan kerusakan barang ini saya buat, mohon untuk segera
ditindaklanjuti agar pelayanan kesehatan diruang KIA dapat berjalan lancar
dan kondusif. Terimakasih.

Penanggung Jawab ruangan,

Aning Kusumawati, Am.Keb

 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Kode Pos : 50179
SEMARANG

FORM LAPORAN KERUSAKAN BARANG

Jl. ..................................................................................
Berikut saya laporkan daftar kerusakan barang dan atau alat periode
WONOSOBO
2016 di ruang MTBS sebagai berikut :

LOKASI / TANGGAL METODE

NO JENIS KERUSAKAN
RUANG PEMERIKSAAN
x. (0286) 321319 PEMERIKSAAN
WONOSOBO
1 R. MTBS Timer RR bayi tidak Observasi, tes
menyala, waktu / tombol
detik tidak muncul

Demikian laporan kerusakan barang ini saya buat, mohon untuk segera
ditindaklanjuti agar pelayanan kesehatan diruang MTBS dapat berjalan lancar
dan kondusif. Terimakasih.

Penanggung Jawab ruangan,

Dian Pusporini, Am.Keb

 PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULU LOR
JL. Banowati Selatan II Telp. (024) 3548550 Kode Pos : 50179
SEMARANG

FORM LAPORAN KERUSAKAN BARANG

Jl. ..................................................................................
Berikut saya laporkan daftar kerusakan barang dan atau alat periode
WONOSOBO
2016 di ruang Kesgilut sebagai berikut :

LOKASI / TANGGAL METODE

NO JENIS KERUSAKAN
RUANG PEMERIKSAAN
x. (0286) 321319 PEMERIKSAAN
WONOSOBO
1 R. Kesgilut Scaller (alat Observasi, tes
pembersih karang tekan tombol
gigi) tidak berfungsi,
tidak berbunyi dan
tidak mau berputar

Demikian laporan kerusakan barang ini saya buat, mohon untuk segera
ditindaklanjuti agar pelayanan kesehatan diruang Kesgilut dapat berjalan
lancar dan kondusif. Terimakasih.

Penanggung Jawab ruangan,

drg. Rozzy Al Fathi