PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BULU
Jalan Laksamana Yos Sudarso No 2 Telp. (0271) 7881001

BERITA ACARA PENILAIAN/PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN ALAT KESEHATAN PAKET 5 PUSKESMAS BULU
KEGIATAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN KEBIDANAN
DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO TAHUN 2016
Nomor : 027 / PR /

/ V / 2016

Pada hari ini,..........tanggal ........... Bulan ................ Tahun Dua ribu enam
belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: SUYANTI

NIP

: 19720906 199502 2 001

Selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Dinas Kesehatan Kabupaten

Sukoharjo yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukoharjo selaku Pengguna Anggaran Nomor :
440/9631/IX/2015 tanggal 4 September 2015 , telah memeriksa hasil pekerjaan
atas Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Paket 5 Kegiatan Pengadaan Alat
Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional 2016 Puskesmas Bulu Kabupaten
Sukoharjo Tahun 2016 dengan teliti, hasil pekerjaan sebagaimana dalam daftar
yang diserahkan oleh :
Nama Penyedia

: PT. Elektro Medika International Indonesia

Alamat

: Jl Komplek Pertokoan/Perkantoran Pulo Mas Blok IX/6,Jalan Perintis

Kemerdekaan Jakarta Timur.

berdasarkan Surat Pesanan ( SP ) Nomor : 027/ PPK / 1740 / V /2016 tanggal

11 Mei 2016.
Dengan kesimpulan sebagai berikut :
a. Terdaftar baik, sesuai dengan Surat Pesanan ( SP )
b. Kurang baik.

Hasil Pekerjaan/Barang yang terdaftar baik kami beri tanda ( V ) yang

selanjutnya akan diserahkan Pejabat Pembuat Komitmen kepada Penyimpan
Barang Medis, sedangkan yang tidak baik telah kami beri tanda ( X )

No

Macam/Jenis Barang/Pabrik

42281531-AKS-000076993
Spesifikasi :
Model:
GET338UO
Kapasitas Daya Tampung : 38L
Tegangan Pengenal : 220v
Frekuensi Pengenal : 50 Hz
Daya Tampung rak atas : 3kg
Daya Tampung Rak Bawah : 3kg
Dimensi Unit : 435x378x450
(mm)
Berat Kotor Unit : 12,7 Kg
Berat Bersih Unit : 10,3 kg
Sterilisasi dengan Konsentrasi
ozon :
60-130mg/m3
Ozone
Generator
waktu
Stesilisasi : 60 min
Periode stelisasi : 60 min
Hasil Uji Sterilisasi : steril (Killing
log>6)
Stelisasi dengan lampu intensitas
UVS :>40W/cm2
UVC Germicidal waktu sterilisasi :
60 min
Periode sterilisasi : 60 min
Hasil uji sterilisasi >90%
Auto ( fungsi Auto) konsentrasi
ozon 60-130 mg/m3
Dimulai dengan Ozone 60 menit
lalu lanjut dengan UVC 60 menit
waktu
sterilisasi
:
60
min,intensitas
UVC
>40W/cm2,waktu sterilisasi 60
min,Total Periode sterilisasi 120
min
Daya Tahan Standar Pemakaian
ozon &UVC 15am
Uji arus bocor : 0,1Ma
Uji Tahan Pembumian ; 0,1
Uji Ketahanan terhadap tegangan
1500V,1 min: Tidak tembus
Uji
Fungsi
pada
tegangan

Merk

Jumlah
Angka
Huruf

Satuan

Ket.

Elitech

Dua

Buah

180V,Uji fungsi pada 250V,Uji

fungsi pada temperatur 42 C,RH
95 %,Uji Fungsi pada temperatur
-10C : Dapat Bekerja Normal
Spesifikasi tehnik ozon generator
modul tegangan tinngi dan
frekuensi
tinngi
dimensi
142x60x35 (mm),Data listrik 10
W, Spesifikasi Teknis lampu UVC
daya keluaran dengan intensitas
tinggi dan stabil dimensi 345 x
20 (mm),Daya Listrik 15 W
Perlindungan terhadap kebocoran
ozon : silicon seal high density
Alarm dan berhenti bekerja saat
pintu dibuka : Ada
Perlindungan terhadap kebocoran
sinar UVC : Kaca gelas lapis dua
Alarm dan berhenti bekerja saat
pintu dibuka : Ada
Perlindungan + terhadap kebocoran
ozon & UVC :+Kunci pintu mekanik
Demikian Berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PENYEDIA BARANG/JASA

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

PT. Elektro Medika International Indonesia

DEVIATRI SYAM

SUYANTI

Direktur

19720906 199502 2 001

Menyetujui,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PUSKESMAS BULU KAB. SUKOHARJO

SUTARMI,SKM,MSi
NIP. 19600610 198903 2 013