DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIJULANG

Jalan Pasundan No. Telp. ( 0265 ) 633189 Cijulang

SURAT TUGAS
Nomor : 800/../ PKM / 2015
Dasar

:
KEPALA UPTD PUSKEMAS CIJULANG
MEMERINTAHKAN

1. Nama

: Elis Dwi Agustina, AMF.

NIP

: 19830802 200604 2 017

Pangkat/Gol

: Penata Muda Tingkat I / III b

Jabatan

: Asisten Apoteker

Tanggal

: 9 Oktober 2015

Pukul

: 08.00 WIB

Tempat

: Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran

Untuk

: Mengambil Barang Pesanan E Purchasing Silpa 2014

Demikian agar dilaksanakan dan melaporkan hasilnya.

Dikeluarkan di : Cijulang
Pada tanggal 9 Oktober 2015
Kepala Puskesmas Cijulang

OTISAH, SKM
NIP. 19660422 198502 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIJULANG
Jalan Pasundan No. Telp. ( 0265 ) 633189 Cijulang

LAPORAN HASIL KEGIATAN PERJALANAN DINAS

1. Yang Memberi Tugas

Kepala UPTD Puskesmas Cijulang

Daerah Yang Dikunjungi

Dinas Kesehatan Kabupaten Pangandaran

Tanggal Berangkat

21 September 2015

Tanggal Kembali

21 September 2015

2. Yang Melaksanakan Tugas

Nama

Tanti Nurhidayanti S.Farm.Apt

NIP

Pangkat / Golongan

Jabatan

Apoteker

Kendaraan Yang Dipergunakan

Kendaraan Bermotor

3. Kegiatan Yang Dilaksanakan

4. Hasil Kegiatan

Untuk Mengikuti Sosialisasi RUP Online

Mengantarkan RKO, dan membuat RUP di

bagian Yankes sebagai salah satu syarat
untuk ke ULP (Meninput Barang sesuai e-

5. Usul Dan Saran

Purchasing).
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Cijulang,..................................
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Cijulang

OTISAH, SKM
NIP. 19660422 198502 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PANGANDARAN

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN CIJULANG
Jalan Pasundan No. Telp. (0265) 633189

Nomor
Lembar ke

: 800/ /PKM/2015
: ..........................................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
( S PPD )

1
2
3
4

Penjabat yang memberi perintah

KEPALA UPTD UPTD PUSKESMAS

CIJULANG
Elis Dwi Agustina, AMF.

Nama/NIP Pegawai yang diperintah

19830802 200604 2 017
mengadakan perjalanan dinas
Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai Asisten Apoteker / Penata Muda Tingkat I / III b
yang diperintahkan
Perjalanan Dinas yang diperintahkan
Dari : UPTD Puskesmas Cijulang
Ke : Dinas Kesehatan Kabupaten
Pangandaran

Perjalanan Dinas direncanakan

Maksud mengadakan perjalanan

Perhitungan biaya perjalanan

Selama
Dari tanggal
s/d tanggal

: 1 hari
: 9 Oktober 2015
: 9 Oktober 2015

Mengambil Barang Pesanan E Purchasing Silpa

2014

Atas beban
:
Pasal anggaran :
Lihat sebelah

Keterangan

Cijulang, 9 Oktober 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIJULANG

OTISAH, SKM
NIP. 19660422 198502 2 001

KETERANGAN
DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Kedudukan
Pegawai yang diberi
perintah

Berangkat
Tanggal

Kembali
Tanda Tangan

Tanggal

Kepala UPTD
Puskesmas Cijulang
UPTD Puskesmas
Cijulang

9-10-2015

Tanda Tangan
Kepala UPTD Puskesmas
Cijulang

9-10-2015
Otisah, SKM

Otisah, SKM

NIP. 19660422 198502 2 001

NIP. 19660422 198502 2 001

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat Kedudukan
Yang dikunjungi

Dinas Kesehatan
Kabupaten
Pangandaran

Berangkat

Kembali

Tanggal

Tanda Tangan

Tanggal

Tanda
Tangan

9 Oktober 2015

....................

9 Oktober 2015

...................