PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SILAT HILIR

JLN. DAYANG NINAK NO. 76 SILAT HILIR KODE POS 78773

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : 440 / ......... /Dikes /Pusk-SHI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Silat Hilir Kecamatan Silat

Hilir Kabupaten Kapuas Hulu menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Menurut hasil pemeriksaan yang dilakukan saat ini, nama tersebut diatas menderita sakit

......................................................................... dan perlu istirahat selama ....... hari.

Dari tanggal................................. sampai tanggal......................................

Demikian Surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Silat Hilir, ...............................

Dokter Pemeriksa

dr. Fitrianto Dwi Utomo