PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II MELAYA
Alamat: JalanRayaPelabuhan No.20 Gilimanuk
Tlp.(0365) 61011 Email: puskesmas2melaya@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No: …… / Pusk II MLY / 2022

Telah datang ke UPTD Puskesmas II Melaya Calon Pengantin ( CATIN ) sebagai berikut :

Nama : ...............................................................................................................................

Tanggal Lahir : ...............................................................................................................................

Umur : ...............................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Alamat : ...............................................................................................................................

Hasil Pemerikasaan :
BB : Kg
TB : Cm
LILA : Cm
IMT : Kg/m2
HB : gr/dl
GOLDA : gr %
TT CATIN:

Terhadap catin tersebut di atas telah kami lakukan pelayanan kesehatan meliputi konseling dan
pemeriksaan kesehatan.
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk di gunakan semestinya.

Gilimanuk,.....................................................
Dokter Jaga Petugas Jaga

(.................................................................) (.....................................................................)