Form 1

LAPORAN KUNJUNGAN BULANAN PROGRAM KESEHATAN JIWA

TAHUN 2023
Puskesmas : II Melaya
Bulan : Mei 2023
PUSKESMAS

JUMLAH KASUS PENGGOLONGAN UMUR

KODE IC-D X
NO JENIS PENYAKIT 0-7 HR 8-28 HR < 1 TH <1-4 TH <5-9TH <10-14TH <15-19TH <20-44TH <45-54TH <55-59TH <60-69TH >70TH JUMLAH PASIEN

B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L

PULANG
RAWAT
RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Gangguan Mental Organik F00# 0 0 0 0
Demensia /insomnia F00# 0 0 0 0
Delirium F05 0 0 0 0
2 Ggn penggunaan NAPZA F10# 0 0 0 0
Ggn Penggunaan Alkohol F10 0 0 0 0
Ggn Penggunaan Zat F11 0 0 0 0
Ggn Penggunaan Tembakau F17.1 0 0 0 0
3 Skizoprenia & ggn psikotik F20# 1 2 2 1
kronik lainnya 5 1 0 0 3 3
4 Ggn Psikotik Akut F23 1 1 1 1 0 0 2 0
5 Ggn Bypolar F31 0 0 0 0
6 Ggn depresif F32# 0 0 0 0
7 Ggn neurotik F40# 0 0 0 0
Ggn Fobik F40 0 0 0 0
Ggn Panik F41.0 1 0 1 0 0 1
Ggn Ansietas Menyeluruh F41.1 0 0 0 0
Ggn campuran Ansietas & Depresi F41.2 0 0 0 0
Ggn obsesi kompulsif F42 0 0 0 0
Ggn Penyesuain F43.2 0 0 0 0
Ggn Somatoform F45 0 0 0 0
8 Ggn Seksual pada laki-laki & perempuan F52 0 0 0 0
9 Retardasi mental F70 0 0 0 0
10 Ggn kes jiwa anak & remaja F80-90# 0 0 0 0
Ggn Perkembangan pervasif F84 0 0 0 0
Ggn Hiperkinetik F90 0 0 0 0
Ggn tingkah laku F91# 0 0 0 0
Enuresis F98.8 0 0 0 0
11 Epilepsi G40# 1 2 1 1 2 3 0 0 2 3
12 Tindakan bunuh diri 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 4 3 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 8 6 0 0 7 7
13 ODGJ di Pasung
Jenis Kelamin (L : P) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 7 0 4 0 0 0 1 0 0 0 14 0

Gilimanuk, 31 Mei 2023

Mengetahui :
Kepala UPT. Puskesmas II Melaya Pemegang Program Keswa

dr. Ni Luh Putu Lely Mas Ayutini Galuh Pramita, Amd.Keb

NIP. 19880227 201403 2 003
Form 2
PENCATATAN BULANAN
PELAYANAN KESEHATAN JIWA DI PUSKESMAS TAHUN 2023

PUSKESMAS : II Melaya
Bulan : Mei 2023
UMUR KUNJUNGAN KASUS JAMINAN
NO NAMA TANGGAL NO CM / REG ALAMAT DIAGNOSA THERAPI PENYULUHAN KET.
L P B L KESEHATAN

Umum ( Dinas
1. Riky 02-May-23 36 Surabaya Psikotik Akut √ Rujuk Rujuk RSU
Sosial )

2. Listiani 02-May-23 572 39 Samiana Epilepsi √ Rujuk KIS KIE Rujuk RSU
3. Fitriani 03-May-23 2998 46 Arum T Epilepsi √ Phenop KIS KIE
4. Kd. Sukma 05-May-23 810 17 Arum T Psikotik Akut √ Rujuk KIS KIE Rujuk RSU
5. Fauzul 06-May-23 100095 30 sumberklampok Epilepsi √ Phenop KIS KIE
6. Nur Hidayat 06-May-23 19 45 Arum B Shizoprein √ Rujuk KIS KIE Rujuk RSU
7. Puji Hartini 10-May-23 1329 43 Samiana Epilepsi √ Rujuk KIS KIE Rujuk RSU
8. I Kadek Ari Sutama 10-May-23 3055 18 Asri Barat Shizoprein √ Txp, Hallop KIS KIE
9. Ni Nyoman Sukani 16-May-23 1366 68 Samiana Shizoprein √ clozapin,txp KIS KIE
10. Kadek Prasta 19-May-23 760 21 Arum T Shizoprein √ Rujuk KIS KIE Rujuk RSU
11. Ruly 22-May-23 3689 32 Samiana V.app + Ansietas √ tx lanjut KIS KIE
12. Nunus 22-May-23 219 47 Asri T Shizoprein √ tx lanjut KIS KIE
13. Dwi Wahyu 26-May-23 3203 22 Arum B Shizoprein √ Rujuk KIS KIE Rujuk RSU
14. Suyatno 26-May-23 248 53 Arum T Epilepsi √ Phenop KIS KIE
Form 3
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA BARU
TAHUN 2023
Puskesmas : II Melaya
Bulan : Mei 2023
UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN ALAMAT DIAGNOSA ICD X THERAPI JAMINAN KETERANGAN
L P
Terapi Lanjut
1 Ruly 32 SMA Samiana Ansietas f40 KIS
dari dr. Spkj
Form 4
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA YANG DIRUJUK
TAHUN 2023
Puskesmas : II Melaya
Bulan : Mei 2023
UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN ALAMAT DIAGNOSA ICD X THERAPI JAMINAN KETERANGAN TANGGAL DIRUJUK
L P
1 Rudy 36 SMA Surabaya Psikotik Akut f29 Umum Rujukan RSU Negara 5/2/2023
2 Listiani 39 SMA Samiana Epilepsi G40# KIS Rujukan RSU Negara 5/2/2023
3 Kd. Sukma 17 SMA Arum T Psikotik Akut f29 KIS Rujukan RSU Negara 5/5/2023
4 Nur Hidayat 45 SMA Arum B Shizopren f20 KIS Rujukan RSU Negara 5/6/2023
5 Puji Hartini 43 SMP Samiana Epilepsi G40# KIS Rujukan RSU Negara 5/10/2023
6 Kd. Prasta 21 SMA Arum T Shizopren f20 KIS Rujukan RSU Negara 5/19/2023
7 Dwi Wahyu 22 SMA Arum B Shizopren f20 KIS Rujukan RSU Negara 5/26/2023
Form 5
DATA PASIEN GANGGUAN JIWA DI PASUNG
TAHUN 2023
Puskesmas : II Melaya
Bulan : Mei 2023
UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN ALAMAT DIAGNOSA ICD X THERAPI JAMINAN KETERANGAN
L P

NIHIL
 VALIDASI DATA PASIEN EPILEPSI TH 2023

Puskesmas : II Melaya
Bulan : Mei 2023
KONDISI
UMUR
NO NAMA PENDIDIKAN ALAMAT DIAGNOSA ICD X RAWAT RAWAT JAMINAN KETERANGAN
RAWAT RSU RSJ
L JALAN
NEGARA BANGLI

1 Suyatno 51 SD Arum Timur Epilepsi G40# √ KIS

2 Tegar Bayu 7 Tidak Sekolah Asri Barat Epilepsi G40# √ BPJS
3 Listiyani 39 SD Samiana Epilepsi G40# √ KIS
4 Puji Hartini 40 SMP Samiana Epilepsi G40# √ KIS
5 Heru Prasetyo 8 SD Arum Barat Epilepsi G40# √ BPJS
6 Komang Wahyuni 15 SMP Jineng Agung Epilepsi G40# √ Umum
7 Moh Aditya 18 SMP Arum Epilepsi G40# √ KIS
8 Fauzul 27 Tidak Sekolah Sumber Klapok Epilepsi G40# √ Umum
9 Fitriani Swandi 43 SD Arum Barat Epilepsi G40# √ KIS
10 Misno 51 SMA Asri Epilepsi G40# √ KIS
11 Gede Rizky Aditya 8 Tidak Sekolah Samiana Epilepsi G40# √ KIS
12 Laidha 19 SMA Asri Barat Gg. 6 Epilepsi G40# √ KIS
13 Rafi Afrizal 7 SD Arum Timur Epilepsi G40# √ KIS

.
 VALIDASI DATA PASIEN JIWA TH 2023

Puskesmas : II Melaya
Bulan : Mei 2023
KONDISI
UMUR RAWAT RAWAT
NO NAMA PENDIDIKAN ALAMAT DIAGNOSA ICD X RAWAT JAMINAN KETERANGAN
JALAN RSU RSJ
L P NEGARA BANGLI
1 Wayan Sumertayasa 39 SD Asri Barat Gang V Shizopren F20# √ KIS
2 Nurhidayat 43 SMU Arum Barat Shizopren F20# √ KIS
3 Dewi Muara Sari 40 SD Penginuman Shizopren F20# √ KIS
4 Mujiono 26 SMP Asri Timur Shizopren F20# √ KIS
5 Eka Laras S 30 S.pd Jineng Agung Shizopren F20# √ Gratis
6 Nyomas Mastra 73 Tidak Sekolah Sumber Kelampok Shizopren F20# √ Umum
7 Yeni Sundari 53 SMP Arum Timur Shizopren F20# √ BPJS
8 I Gede Bayu Warsita 39 SMA Samiana Shizopren F20# √ BPJS
9 Nurhadi 42 SMA Asih Barat Gang II Shizopren F20# √ BPJS
10 Supriadi 49 SMA Arum Barat Gang II Shizopren F20# √ KIS
11 Yuliawati 22 SMP Penginuman Shizopren F20# √ BPJS
12 Aprilia Nur Indah Sari 25 S1 Sidoarjo/ Arum Barat Shizopren F20# √ BPJS
13 Nunus Dewantoro 45 PNS Arum Timur Shizoprein F20# √ BPJS
14 Ketut Suba Arsana 29 SMA Arum Timur Shizoprein F20# √ Gratis
15 Masturi 40 SD Penginuman Shizoprein F20# √ Gratis
16 Sri Lestari 30 SD Asih GG II Shizoprein F20# √ KIS
17 Panji Krisna 27 Sarjana Asri Timur Shizoprein F20# √ Umum
18 Kadek Ari Budiarta 43 SD Samiana Shizoprein F20# √ KIS
19 Dwi Wahyu Ramadan 21 SMA Arum Barat Shizoprein F20# √ KIS
20 Ayu Wara Swati 32 SD Penginuman Shizoprein F20# √ KIS
21 Nyoman Sukadana 37 SMA Samiana Depresi F32# √ BPJS
22 Sutiatik 44 SMA Arum barat Shizoprein F20# √ KIS
23 Ni Kadek Sukma 13 SMP Arum Timur Psikotik Akut F29# √ KIS
24 Dita Nurarinur P 22 SMA Penginuman Shizoprein F20# √ Umum
25 Tri Hariani 18 Tidak Tamat SD Arum Timur Shizoprein F20# √ KIS
26 Rony Firmansyah 26 SMA Arum Barat gg 4 Shizoprein F20# √ KIS
27 Sukarman 59 SMA Arum Timur Gang 10 ( KTP Blitar ) Shizoprein F20# √ Umum
28 Kadek Prasta 20 SMA Arum Timur Gang 3 Depresi F32# √ KIS
29 Ni Nyoman Sukani 68 Tidak Tamat SD Samiana Shizoprein F20# √ KIS
30 I Putu Agus Deny Purnama Artha 28 SMA Jineng Agung Shizoprein F20# √ KIS
31 Ahmad Junaidi 46 SMA Samiana Gg. 4 Ansietas F40# √ KIS
Skizofrenia
32 I kadek Ari Sutama 19 SMA Asri Barat Gang VI
Paranoid F20# √ KIS

33 Ruly Yul Pita Sari 32 SMA Samiana Ansietas F40# √ KIS

.
 PETA MASALAH JIWA DI WILAYAH PUSKESMAS II MELAYA
KECAMATAN MELAYA KABUPATEN JEMBRANA
Bulan Mei 2023

AT

JINENG AGUNG
BAR

TIMUR
NG
AGU

2
NG
JINE

ASRI TIMUR

2
ASIH TIMUR

ASRI BARAT 3

1
ASIH BARAT

7 ARUM TIMUR

ARUM BARAT

SAMIANA
1

1
PENGINUMAN
LUAR WILAYAH
54

Keterangan :

: Jiwa Lama : 32 orang

: Jiwa Baru : 1 Orang

 JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN JIWA PUSKESMAS II MELAYA
YANG DITANGANI OLEH PSIKIATRI RSUP SANGLAH

KUNJUNGAN JAMINAN
NO CM / UMUR PENYU
NO NAMA TANGGAL ALAMAT DIAGNOSA KASUS THERAPI KESEHAT KET.
REG LUHAN
L P B L AN

1 Nurhadi 27-Nov-17 2541 39 Asih Barat Shizo/Paranoid √ Clozapin Umum KIE

2 Eka Laras 27-Nov-17 129 26 Jineng Agung Shizo/Paranoid √ Pct, Bc, Cpz Gratis KIE
3 Mujiono 27-Nov-17 60 23 Asri Timur Shizo/Paranoid √ Clozapin, Hallo KIS KIE
4 Dewi Muarasari 27-Nov-17 689 36 Penginuman Shizoprenia √ Clozapin, SF, Halo KIS KIE
5 Juliwati 27-Nov-17 2387 19 Penginuman Shizo/Paranoid √ Clozapin, Txp BPJS KIE
6 Wayan Sumerta Yasa 27-Nov-17 126 36 Asri Barat Shizoprenia √ Resporidon KIS KIE
7 Supriadi 27-Nov-17 187 46 Arum Barat Shizoprenia √ Resporidon Cpz Gratis KIE

Px Baru/
8 Aprilia Nur Indah Sari 27-Nov-17 1173 21 Sidoarjo/ Arum B Depresi √ Txp Resporidon Gratis KIE pindah ke
Berat/Shizo
Sidoarjo

Gilimanuk, 31 Mei 2023

Mengetahui :
Kepala UPT. Puskesmas II Melaya Pemegang Program JIWA

dr. IGA. P. Arisantha MPH Ni Ketut Nurati

NIP. 197404052003121009 NIP. 19670604 1990 03 2007