LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2019

Puskesmas :
Jumlah Penduduk :
Kabupaten / Kota :
Bulan :
I PENEMUAN BARU DAN LAMA
Jumlah Penderita
Total
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th > 70 Th
No Jenis Penyakit Jumlah
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
F00# Gangguan Mental Organik

F00# Demensia 0 0 0 0 0
F05 Delirium 0 0 0 0 0

F10 Gangguan Penyalahgunaan NAPZA 0 0 0 0 0

F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik

Kronik Lain 0 0 0 0 0

F23 Gangguan Psikotik Akut 0 0 0 0 0

F31 Gangguan Bipolar 0 0 0 0 0

F32# Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

F40# Gangguan Neurotik 0 0 0 0 0

F41.1 Gangguan Ansietas 0 0 0 0 0

F41.2 Gangguan Campuran Ansietas dan

Depresi 0 0 0 0 0
F41.0 Gangguan Panik 0 0 0 0 0

F42 Gangguan Obsesif Kompulsif 0 0 0 0 0

F43.2 Gangguan Penyesuaian 0 0 0 0 0

F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0

F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0
F80- Gangguan Perkembangan pada Anak
90# dan Remaja 0 0 0 0 0
F70 Retardasi Mental 0 0 0 0 0
F51.0 Insomnia 0 0 0 0 0
G40#
Epilepsi 0 0 0 0 0
Percobaan Bunuh Diri 0 0 0 0 0

Penyakit Jiwa lainnya 0 0 0 0 0

 Jumlah Total I
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

II PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN
Jumlah Penderita
Total
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th > 70 Th
No Jenis Penyakit Jumlah
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L B L P L P L P L P L P L P L P
F00# Gangguan Mental Organik

F00# Demensia 0 0 0 0 0

F05 Delirium 0 0 0 0 0
F10
Gangguan Penyalahgunaan NAPZA 0 0 0 0 0

F20# Skizofrenia dan Gangguan Psikotik

Kronik Lain 0 0 0 0 0

F23 Gangguan Psikotik Akut 0 0 0 0 0

F31 Gangguan Bipolar 0 0 0 0 0
F32# Gangguan Depresi 0 0 0 0 0

F40# Gangguan Neurotik 0 0 0 0 0

F41.1 Gangguan Ansietas 0 0 0 0 0

F41.2 Gangguan Campuran Ansietas dan

Depresi 0 0 0 0 0

F41.0 Gangguan Panik 0 0 0 0 0

F42 Gangguan Obsesif Kompulsif 0 0 0 0 0

F43.2 Gangguan Penyesuaian 0 0 0 0 0

F40 Gangguan Fobik 0 0 0 0 0
F45 Gangguan Somatoform 0 0 0 0 0

F80- Gangguan Perkembangan pada Anak

90# dan Remaja 0 0 0 0 0
F70 Retardasi Mental 0 0 0 0 0
F51.0 Insomnia 0 0 0 0 0
G40# 0 0 0 0 0
Epilepsi

Percobaan Bunuh Diri 0 0 0 0 0

Penyakit Jiwa lainnya 0 0 0 0 0

Jumlah Total II
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Jumlah Penderita
Total
No Jenis Penyakit 0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th > 70 Th Jumlah
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

III RUJUKAN DAN KONSULTASI

0 0 0 0 0
PENYULUHAN KHUSUS
IV KESEHATAN JIWA
0 0 0 0 0

KUNJUNGAN RUMAH (Untuk

V evaluasi sosial, lingkungan,dan
pembinaan keluarga)
0 0 0 0 0

KUNJUNGAN KESELURUHAN
VI
PASIEN sampai bulan terlapor
0 0 0 0 0

CAKUPAN PELAYANAN KES JIWA

VII (%)
= (POIN 1+2) X 100% /
KUNJUNGAN KESELURUHAN
PUSKESMAS
#DIV/0!

Mengetahui, Yang Melapor,

Kepala Puskesmas ………

....................... .................
NIP. . . . . . NIP . . . . . . . . .
 DAFTAR PUSKESMAS YANG MENYELENGGRAKAN KESEHATAN JIWA
DI KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2019
NO KECAMATAN PUSKESMAS Triwulan I Triwulan II
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

1 Soreang 1 Soreang
2 Sukajadi
2 Kutawaringin 3 Kutawaringin
4 Kopo
3 Pasirjambu 5 Pasirjambu
6 Sugihmukti
4 Ciwidey 7 Ciwidey
8 Rawabogo
5 Rancabali 9 Rancabali
6 Margahayu 10 Bihbul
11 Margahayu
7 Katapang 12 Katapang
13 Sangkanhurip
8 Margaasih 14 Margaasih
15 Rahayu
9 Dayeuhkolot 16 Dayeuhkolot
17 Cangkuang
10 Arjasari 18 Arjasari
19 Banjaran N-DTP
11 Pameungpeuk 20 Pameungpeuk
12 Banjaran 21 Banjaran
22 Kiangroke
13 Cangkuang 23 Nagrak
14 Pangalengan 24 Pangalengan DTP
25 Warnasari
26 Sukamanah
15 Cimaung 27 Cikalong
28 Cimaung
16 Ciparay 29 Ciparay DTP
30 Sumbersari
31 Pakutandang
17 Baleendah 32 Baleendah
33 Rancamanyar
34 Jelekong
18 Pacet 35 Pacet
36 Panca
19 Kertasari 37 Kertasari
38 Santosa
20 Majalaya 39 Majalaya
40 Cikaro
41 Wangisagara
21 Solokanjeruk 42 Solokanjeruk
43 Padamukti
22 Paseh 44 Paseh
45 Cipedes
23 Ibun 46 Ibun
47 Sudi
24 Cicalengka 48 Cicalengka DTP
49 Sawah lega
50 Nagreg
26 Cikancung 51 Cikancung
52 Ciluluk
27 Rancaekek 53 Rancaeekek DTP
54 Linggar
55 Nanjungmekar
28 Cileunyi 56 Cileunyi
57 Cinunuk
58 Cibiru Hilir
29 Cilengkrang 59 Cilengkrang
30 Cimenyan 60 Cimenyan
61 Cibeunying
31 Bojongsoang 62 Bojongsoang

Mengetahui,
Pengelola Program GIF Kepala Seksi P2 PTM

Asep Gozali, S.Kep. MKM dr Hanhan Siti Hasanah

NIP. 19790605 200501 1 014 NIP. 19730226 200501 2 005
ATAN JIWA

(DESA)
DATA ODGJ PERDESA PJ WILAYAH
JUMLAH
Handoyo
Handoyo
Handoyo
Handoyo
Handoyo
Handoyo
Handoyo
Handoyo
Handoyo
Handoyo
Handoyo
Handoyo
Handoyo
Handoyo
Handoyo
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
 Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Asep Gozali
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H
Hena H

Mengetahui,
Kepala Seksi P2 PTM

dr Hanhan Siti Hasanah

P. 19730226 200501 2 005
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA MASYARAKAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

Puskesmas :
Bulan :
Tahun :
Laporan Bulanan Jumlah Total
No
Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat L P
Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health
I
Activities)
Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah
1
kerja puskesmas
Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di
2
wilayah kerja puskesmas
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh
3
perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM)
Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke
4
puskesmas
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS
5
Jiwa
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik
6
dari RS Jiwa ( dikembalikan )
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke
7
RSU Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan
8
dari RSU Daerah
Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan
9
obat psikotropika
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan
10
kunjungan rumah oleh PKJM
Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh
11
PKJM
Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk
12
penderita gangguan jiwa oleh PKJM
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan
13
kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung
Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas
15
dari pasung
Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat belum
16
bebas pasung
Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri
16
( Minimal Care )
Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan
17
( Partial Care )
Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung
18
( Total Care )
 19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal
II DATA KUNJUNGAN
Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke
1
Puskesmas
Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita
2
gangguan jiwa
Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan
3
Jiwa (PKJM)
Jumlah Kunjungan keseluruhan
II TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa ( GSSJ )
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ )
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
6 Jumlah Psikiater
7 Jumlah Puskesmas
8 Jumlah Puskesmas Keswamas

Mengetahui, Cimahi,
Kepala Puskesmas Pengelola Program Kesehatan Jiwa

NIP: NIP:
 LAPORAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG TH 2019

Puskesmas :
Bulan :

KASUS BARU

Pasien Satus Pasien

No No NIK Nama Umur Alamat Kelurahan L/P Diagnosa Rujukan RS
Baru (B)
Umum BPJS SKTM

Mengetahui, Pengelola Program

Kepala Puskesmas
 LAPORAN KUNUUNGAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA DI PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2019

Puskesmas :
Bulan :
Terapi Rujukan
No Tanggal No RM No NIK Nama Umur Alamat Kelurahan L/P Diagnosa B/L
Nama Obat Jml Rujukan RS Umum BPJS SKTM

Mengetahui, Pengelola Program

Kepala Puskesmas
Nomor Kasus Registrasi Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/
Kasus Jiwa Keperawatan Penyakit Fisik

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Wawan L
Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal
Sakit Pengobatan Kesehatan (13) pemasungan

(10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15)
Inisiator Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas yang Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana
Pasung (17) Melepaskan (20) (21)

(16) Riwayat Perilaku kacau Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat
yang bisa
tindak membahayakan
kekerasan pasien
 Jenis Tatalaksana Pemasungan
(21) Kembali &
Tanggal

Edukasi Edukasi Rehabilitasi (22)

Keluarga Masyarakat Psikososial