Kode Puskesmas :

Puskesmas :
Kecamatan :
Puskesmas Pembantu Yang Ada : Yang Lapor :
Kabupaten/ Kodya : BANGGAI
Propinsi : SULAWESI TENGAH

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN RAWAT INAP

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN KAS

< 1 Th 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th
NO. JENIS PENYAKIT
B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6

01 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS

101 Kolera
102 Diare (termasuk tersangka Kolera)
103 Disentri
104 Tipus perut (typhoid)
105 Infeksi Penyakit Usus lain
02 PENYAKIT TUBERKLOSA
201 TB Paru BTA (+)
202 TB Paru Klinis (Suspect)
203 TB Selain Paru
03 PENYAKIT BAKTERI
303 Difteria
304 Batuk Rejan
305 Tetanus
04 PENYAKIT VIRUS
401 Hepatitits
402 DHF (Demam Berdarah Dengue)
05 REKETSIASIS DAN PENYAKIT KARENA ARTHODA LAIN
501 Malaria Tropika (P. Palciparum)
502 Malaria Tertiana (P. Vivax)
503 Malaria Mix (P.F. Campur PV)
504 Malaria Tanpa Pemeriksaan Lab. (Malaria Klinis)
505 Cikungunya
06 PENYAKIT ENDOKRIN DAN METABOLIK SERTA GANGGUAN KEKEBALAN
601 Gondok Endemik
602 Diabetes Militus
07 DEFISIENSI GIZI
08 PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
801 Meningitis
802 Hemorrhagic Strock dan Non Hemerrhagic Strock
803 Penyakit dan Kelainan Susunan Syaraf Lainnya
9 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
10 HIPOTENSI
11 PENYAKIT JANTUNG
 12 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAG. BAWAH
1201 Peneomonia
1202 Bronkhitis
1203 Asma
1204 Penyakit Lain Dari Saluran pernapasan Bawah
13 PENYAKIT PADA SISTEM PENCERNAAN
1301 Gastritis (Maag)
1302 Penyakiit hati manahun
14 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1401 Keguuran
1402 Pendarahan pada Kehamilan, Persalinan dan Masa Nifas
1403 Keracunan Kehamilan (eklampsia)
1404 Partus Lama
1405 Infeksi pada Kehamilan, Persalinan, dam Masa Nifas
1406 Hyperemisis
15 KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL
1501 Trauma Lahir
1502 Asfeksia
1503 Tetanus Neonatorum
16 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1601 Kecelakaan dan Ruda Paksa
1602 Keracunan Bahan Kimia
1603 Keracunan Bahan Makanan
17 PENYAKIT PADA ALAT PEMBUAT DARAH
1701 Anemia
18 PENYAKIT LAINNYA

T O T A L
Catatan
Bila ada penyampaian yg tdk ada dlm format, tuliskan dibelakang
dengan kode sesuai kode yg ada, contoh (1.01 sd 18.01 dst)

Mengetahui,

KEPALA UPTD KESEHATAN.....

 LB 1

Bulan
Tahun 2 0

WAT INAP

LAH KUNJUNGAN KASUS/ GOLONGAN UMUR

TOTAL
15 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 64 Th >= 65 Th
L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

6 7 8 9 10

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

............., 20

PENGELOLA SP2TP