LAPORAN PROGRAM GIZI

Desa :
Bulan :
Desa A
No Variabel
L
1 Jumlah Ibu hamil tahun ini (Sasaran Proyeksi)
2 Jumlah ibu hamil bulan ini yang selama hamil mendapatkan tablet tambah darah 90 tablet (Fe3)

Jumlah ibu hamil bulan ini yang selama hamil mendapatkan tablet tambah darah 30 tablet (Fe1)
Jumlah ibu hamil KEK ( LILA < 23,5 Cm ) ( kasus baru )
Jumlah ibu hamil LILA > 23,5 Cm
Jumlah ibu hamil mendapat PMT-P
Jumlah ibu hamil dengan HB < 11 gram% (kasus baru)
Jumlah ibu hamil dengan HB > 11 gram%
Jumlah Ibu nifas yang mendapatkan kapsul vitamin A bulan ini
Jumlah ibu nifas yang mendapatkan tablet Fe bulan ini
3 Jumlah seluruh Bayi 0-5 bulan yang ada diwilayah kerja puskesmas
4 Jumlah seluruh Bayi 6-11 bulan yang ada diwilayah kerja puskesmas
5 Jumlah seluruh anak 12-23 bulan yang ada diwilayah kerja puskesmas
6 Jumlah seluruh anak 24-59 bulan yang ada diwilayah kerja puskesmas
7 Jumlah seluruh anak 0-23 bulan yg ada diwilayah puskesmas (var 3+4+5)
Jumlah seluruh anak 0-11 bulan yg ada diwilayah puskesmas (Var 3+4)
Jumlah seluruh anak 12-59 bulan yg ada diwilayah puskesmas (Var 5+6)
8 Jumlah anak 0-23 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu yang melapor
9 Jumlah anak 24-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-11 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 12-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu yang melapor
10 Jumlah anak 0-23 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor
11 Jumlah anak 24-59 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-11 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 12-59 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-59 yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu tidak ditimbang (O) dari posyandu yang
12
melapor
Jumlah anak 0-11 yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu tidak ditimbang (O) dari posyandu yang
melapor
Jumlah anak 12-59 yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu tdk ditimbang (O) dari posyandu yang
melapor
13 Jumlah anak 0-59 yang baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-11 yang baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 12-59 yang baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang melapor
14 Jumlah anak 0-59 yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-11 yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 12-59 yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang melapor
15 Jumlah anak 0-59 yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-11 yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 12-59 yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu yang melapor
16 Jumlah anak 0-59 yang dua kali tidak naik berat badannya (2T) bulan ini dari posyandu yang melapor

Jumlah anak 0-11 yang dua kali tidak naik berat badannya (2T) bulan ini dari posyandu yang melapor

Jumlah anak 12-59 yang dua kali tidak naik berat badannya (2T) bulan ini dari posyandu yang
melapor
17 Jumlah anak 0-59 yang BGM bulan ini dari posyandu yg melapor
Jumlah anak 0-11 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM)/(baru + lama)
Jumlah anak 0-11 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM) Kasus baru
Jumlah anak 0-11 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM) Kasus lama
Jumlah anak 6-11 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM) GAKIN
Jumlah anak 12-59 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM)/(baru + lama)
Jumlah anak 12-59 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM) kasus baru
Jumlah anak 12-59 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM) kasus lama
Jumlah bayi 0-6 bln dengan ASI Eksklusif (E0 - E6)
Jumlah bayi 6 bln dengan ASI Eksklusif (E6)
Jumlah bayi 6-11 bln yang mendapat vitamin A dosis tinggi
Jumlah bayi 12-59 bln yang mendapat vitamin A dosis tinggi
Jumlah bayi 6-11 bln GAKIN yang mendapat MP-ASI
Jumlah bayi 12-24 bln GAKIN yang mendapat MP-ASI
Jumlah bayi 6-11 bln BGM GAKIN yang mendapat MP-ASI
18 Kasus Gizi Buruk ditemukan (dilaporkan) bulan ini
19 Kasus Gizi Buruk LAMA yang meninggal pada bulan ini
20 Kasus Gizi Buruk BARU yang meninggal pada bulan ini
21 Kasus Gizi Buruk LAMA yang masih di rawat sampai pada bulan ini
22 Kasus Gizi Buruk BARU yang dirawat pada bulan ini
23 Jumlah bayi KURUS umur 0-5 bulan pada bulan ini
24 Jumlah bayi KURUS umur 6-11 bulan pada bulan ini
25 Jumlah bayi KURUS umur 12-23 bulan pada bulan ini
26 Jumlah bayi KURUS umur 24-59 bulan pada bulan ini
27 Jumlah bayi KURUS umur 6-11 bulan mendapat PMT pada bulan ini
28 Jumlah bayi KURUS umur 12-23 bulan mendapat PMT pada bulan ini
29 Jumlah bayi KURUS umur 24-59 bulan mendapat PMT pada bulan ini
30 Jumlah Posyandu yang ada
Desa A Desa B Desa C
P JML L P JML L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Desa D Desa E
JML L P JML L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Desa E UPF
JML L P JML
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 LAPORAN PROGRAM GIZI
Bulan :

No Januari
variabel
L
1 Jumlah Ibu hamil tahun ini (Sasaran Proyeksi)
2 Jumlah ibu hamil bulan ini yang selama hamil mendapatkan tablet tambah darah 90 tablet (Fe3)

Jumlah ibu hamil bulan ini yang selama hamil mendapatkan tablet tambah darah 30 tablet (Fe1)
Jumlah ibu hamil KEK ( LILA < 23,5 Cm ) ( kasus baru )
Jumlah ibu hamil LILA > 23,5 Cm
Jumlah ibu hamil mendapat PMT-P
Jumlah ibu hamil dengan HB < 11 gram% (kasus baru)
Jumlah ibu hamil dengan HB > 11 gram%
Jumlah Ibu nifas yang mendapatkan kapsul vitamin A bulan ini
Jumlah ibu nifas yang mendapatkan tablet Fe bulan ini
3 Jumlah seluruh Bayi 0-5 bulan yang ada diwilayah kerja puskesmas
4 Jumlah seluruh Bayi 6-11 bulan yang ada diwilayah kerja puskesmas
5 Jumlah seluruh anak 12-23 bulan yang ada diwilayah kerja puskesmas
6 Jumlah seluruh anak 24-59 bulan yang ada diwilayah kerja puskesmas
7 Jumlah seluruh anak 0-23 bulan yg ada diwilayah puskesmas (var 3+4+5)
Jumlah seluruh anak 0-11 bulan yg ada diwilayah puskesmas (Var 3+4)
Jumlah seluruh anak 12-59 bulan yg ada diwilayah puskesmas (Var 5+6)
8 Jumlah anak 0-23 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu yang melapor
9 Jumlah anak 24-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-11 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 12-59 bulan yang mempunyai KMS bulan ini (K) dari posyandu yang melapor
10 Jumlah anak 0-23 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor
11 Jumlah anak 24-59 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-11 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 12-59 bulan ditimbang bulan ini (D) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-59 yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu tidak ditimbang (O) dari posyandu yang
12
melapor
Jumlah anak 0-11 yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu tidak ditimbang (O) dari posyandu yang
melapor
Jumlah anak 12-59 yang ditimbang bulan ini tapi bulan lalu tdk ditimbang (O) dari posyandu yang
melapor
13 Jumlah anak 0-59 yang baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-11 yang baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 12-59 yang baru ditimbang bulan ini (B) dari posyandu yang melapor
14 Jumlah anak 0-59 yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-11 yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 12-59 yang naik berat badannya bulan ini (N) dari posyandu yang melapor
15 Jumlah anak 0-59 yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 0-11 yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu yang melapor
Jumlah anak 12-59 yang tidak naik berat badannya (T) bulan ini dari posyandu yang melapor
16 Jumlah anak 0-59 yang dua kali tidak naik berat badannya (2T) bulan ini dari posyandu yang melapor

Jumlah anak 0-11 yang dua kali tidak naik berat badannya (2T) bulan ini dari posyandu yang melapor

Jumlah anak 12-59 yang dua kali tidak naik berat badannya (2T) bulan ini dari posyandu yang
melapor
17 Jumlah anak 0-59 yang BGM bulan ini dari posyandu yg melapor
Jumlah anak 0-11 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM)/(baru + lama)
Jumlah anak 0-11 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM) Kasus baru
Jumlah anak 0-11 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM) Kasus lama
Jumlah anak 6-11 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM) GAKIN
Jumlah anak 12-59 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM)/(baru + lama)
Jumlah anak 12-59 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM) kasus baru
Jumlah anak 12-59 yang Berada dibawah Garis Merah bulan ini (BGM) kasus lama
Jumlah bayi 0-6 bln dengan ASI Eksklusif (E0 - E6)
Jumlah bayi 6 bln dengan ASI Eksklusif (E6)
Jumlah bayi 6-11 bln yang mendapat vitamin A dosis tinggi
Jumlah bayi 12-59 bln yang mendapat vitamin A dosis tinggi
Jumlah bayi 6-11 bln GAKIN yang mendapat MP-ASI
Jumlah bayi 12-24 bln GAKIN yang mendapat MP-ASI
Jumlah bayi 6-11 bln BGM GAKIN yang mendapat MP-ASI
18 Kasus Gizi Buruk ditemukan (dilaporkan) bulan ini
19 Kasus Gizi Buruk LAMA yang meninggal pada bulan ini
20 Kasus Gizi Buruk BARU yang meninggal pada bulan ini
21 Kasus Gizi Buruk LAMA yang masih di rawat sampai pada bulan ini
22 Kasus Gizi Buruk BARU yang dirawat pada bulan ini
23 Jumlah bayi KURUS umur 0-5 bulan pada bulan ini
24 Jumlah bayi KURUS umur 6-11 bulan pada bulan ini
25 Jumlah bayi KURUS umur 12-23 bulan pada bulan ini
26 Jumlah bayi KURUS umur 24-59 bulan pada bulan ini
27 Jumlah bayi KURUS umur 6-11 bulan mendapat PMT pada bulan ini
28 Jumlah bayi KURUS umur 12-23 bulan mendapat PMT pada bulan ini
29 Jumlah bayi KURUS umur 24-59 bulan mendapat PMT pada bulan ini
30 Jumlah Posyandu yang ada
Januari
P JUMLAH
RR TK POSYANDU ( 1)

LAPORAN KEGIATAN POSYANDU

Bulan : . Pembina Desa

Posyandu : . Jml Kader/ Yg Akti
Tgl Timbang : . Pelapor
Desa : .

F/I/ GIZI

HASIL PENIMBANGAN
KELOMPOK
UMUR S K D N T O B

L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L

0 - 5 bln
6 - 11 bln
12 - 23 bln
24 - 59 bln
Jumlah
TAN POSYANDU

Pembina Desa :
Jml Kader/ Yg Aktif : ../.
Pelapor : ..

IL PENIMBANGAN

B L BGM GIZI BURUK ASI EKS 2T

P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

PELAYANAN KESEHATAN IBU

IBU HAMIL
No Desa JML BARU LAMA Fe1 Fe2 Fe3 KEK
BARU LAMA
 IBU NIFAS
ANEMIA JUMLAH BARU LAMA VITAMIN A
BARU LAMA