Daftar Penerimaan Pemeriksaan Barang Note Book

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakan Sari Kecamatan Cibinong
Telp. (021) 87912519, (021) 87912518
Cibinong, 26 November 2014

Nomor : 444/ 19 /XI/DP-Binkesmas/2014
Sifat : Biasa Kepada Yth
Perihal : Pesanan Foto Copy & Jilid Happy Photo
di
Bogor
Untuk memenuhi kebutuhan penggandaan dan penjilidan Laporan Kegiatan

Pemberian Makanan Tambahan Pemulihan, kegiatan Pengadaan Makanan Tambahan dan
Vitamin, maka kami memesan :
No Nama Barang Satuan Jumlah
1. Foto copy laporan PMT-P Lembar 1.792

2. Jilid buku 6
Barang-barang tersebut harus sudah kami terima dalam keadaan baik dan utuh pada
tanggal 27 November 2014 di Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.
Yang memesan,
Mengetahui/menyetujui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Pengguna Anggaran
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana,MKM MKM Dewi Dwinurwati, SKM

NIP. 1958 0610 1985 112001 NIP.19661218199022002
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Model :Peng : 2
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 444 / 19 / XI / P2 - Binkesmas
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh bulan November tahun Dua Ribu
Empatbelas kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Itha Fernandez, Apt
NIP : 196110161989032004
Jabatan : Pemeriksa Barang
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Nomor : 027 / SK
23 / Um-Kepeg / 2014 tanggal 15 Januari 2014 selaku Panitia Pemeriksa Barang / Jasa
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Tahun 2014, dengan teliti sebagaimana daftar terlampir
yang diserahkan oleh Happy Photo berdasarkan Surat Pesanan: 444/ 19 / XI / DP
-Binkesmas / 2014 tanggal 27 November 2014
Dengan kesimpulan sebagai berikut :
a). Terdapat baik, sesuai dengan Spesifikasi
b) Kurang baik / tidak baik
Barang yang terdapat baik, kami beri tanda yang selanjutnya akan diserahkan oleh
rekanan kepada Bendaharawan Barang, sedangkan yang Tidak Baik telah kami beri tanda
X.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pemeriksa/Penilai Barang/Jasa
Happy Photo
Afwandi Itha Fernandez, Apt

NIP. 196110161989032004
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 444 / 19 / XI / P2 - Binkesmas
Tanggal : 27 November 2014
Keterangan
No. Nama Barang/Jasa Satuan Banyaknya Baik Buruk
() (x)
Foto copy laporan PMT-P 1.792

1. Lembar
Jilid
2. buku 6
Happy Photo
Afwandi Itha Fernandez, Apt

NIP. 196110161989032004
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Model : Peng. 3
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 444 / 19 / XI / P2- Binkesmas
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh bulan November tahun Dua Ribu
Nama : MAHMUDI
Jabatan : Pemegang Barang
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bogor Nomor : 900 / 18 / KPTS / PER-UU /

2014 Tanggal 9 Januari 2014, telah menerima barang yang diserahkan oleh Happy Photo
sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang :
Nomor : 444 / 19 / XI / P2 Binkesmas
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Yang menyerahkan Yang menerima
Happy Photo
Afwandi MAHMUDI
NIP. 196405271985031004
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM

NIP. 1958 0610 1985 112001
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 444 / 19 / V / P3- Binkesmas
Keterangan
() (x)
Foto copy laporan PMT-P 1.792

1. Lembar
2. Jilid buku 6
Yang menyerahkan
Happy Photo Yang menerima
Afwandi MAHMUDI
NIP. 196405271985031004
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Model : Bend 35
DINAS KESEHATAN
PERINTAH PENERIMAAN / PENGELUARAN
Kepada Pemegang Barang pada Gudang : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

Diperintahkan untuk mengeluarkan kepada : BIDANG BINKESMAS
Barang sebagai berikut :
Banyaknya
No. Nama dan Kode Barang Keterangan
Satuan Angka Huruf
1. Foto copy laporan PMT-P Lembar 1.792 Seribu Tujuh

Ratus Sembilan
Dua Puluh
Empat
2. Jilid buku 6 Enam
Tembusan Kepada : Cibinong, 27 November 2014
Unit / Satuan Kerja yang berkepentingan
An. ORDONATUR / KUASA BARANG

ATASAN LANGSUNG BENDAHARAWAN BARANG
Tanda Tangan :
Nama : Ir. Hj. ATI IRAVATI DEWI, MM
NIP : 196301131992032004
Pangkat/Gol : IV B / Pembina Tk. I
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Model : Ben 29
DINAS KESEHATAN
No. : ...................
GUDANG
BUKTI BARANG DARI DAERAH / UNIT KEPADA
DAERAH / UNIT
BIDANG BINKESMAS
Jumlah Barang
Barang
Jumlah
Tanggal diterima dari Nama / Kode Barang Satuan Angka Huruf Harga
Penyerahan gudang (Rp)
Foto copy laporan PMT Lembar 1.792 Seribu Tujuh

27 Nov 2014 Dinkes Ratus
Sembilan Dua 268.800,-
Puluh Empat
Jilid buku 6 Enam 150.000,-
Daerah / Unit Cibinong, 27 November 2014

Cibinong, 27 November 2014 Rangkap
Yang menerima, BENDAHARAWAN BARANG
Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nama : Nur Eliasari Nama : MAH M U D I
NIP : 197201161997032001 NIP : 196405271985031004
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I Pangkat / Gol : III / B
Mengetahui,
Tanda Tangan :
NIP : 196301131992032004
Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912519, (021) 87912518
Cibinong, 21 April 2014

Nomor : 444/ 07 /IV/DP-Binkesmas
Sifat : Biasa Kepada
Perihal : Pesanan ATK Yth. Toko SURYA STATIONARY
di
CIBINONG
Untuk memenuhi kebutuhan ATK Pengadaan Makanan Tambahan dan

Vitamin di Kabupaten Bogor, maka kami memesan :
1. Kertas tik HVS F4 Sidu 70 gr rim 6

2. Tinta printer Cannon IP 1300 buah 6
3. CDR buah 60
4. Odner bantex buah 18
5. Map plastik buah 36
6. Box file bantek buah 15
tanggal 22 April 2014 di Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.
Yang memesan,
Pengguna Anggaran
dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM Dewi Dwinurwati, SKM

NIP. 1958 0610 1985 112001 NIP. 1966 1218 1990 022002
DINAS KESEHATAN

Nomor : Nomor : 444 / 07 / IV /P2- Binkesmas
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan April tahun Dua Ribu
Nama : Itha Fernandez, Apt
NIP : 196110161989032004
Jabatan : Pemeriksa Barang
23 / Um-Kepeg / 2014 tanggal 15 Januari 2014 selaku Panitia Pemeriksa Barang / Jasa
yang diserahkan oleh Toko Surya Stationary berdasarkan Surat Pesanan: 444/ 07 / IV /
Binkesmas / 2014 tanggal 21 April 2014
X.
Toko Surya Stationary
Iwan. S Itha Fernandez, Apt

NIP. 196110161989032004
DINAS KESEHATAN

Nomor : Nomor : 444 / 107 / IV /P3- Binkesmas
Tanggal : 22 April 2014
Keterangan
No. Nama Barang/Jasa Satuan Banyaknya
Baik () Buruk (x)
1. Kertas tik HVS F4 Sidu 70 gr rim 6

2. Tinta printer Cannon IP 1300 buah 6
3. CDR buah 60
4. Odner bantex buah 18
36
5. Map plastik buah
15
6. Box file bantek buah
Iwan. S Itha Fernandez, Apt

NIP. 196110161989032004

DINAS KESEHATAN
Nomor : 444 / 18 / IV /P3- Binkesmas
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan April tahun Dua Ribu
Nama : MAHMUDI

2014 Tanggal 9 Januari 2014, telah menerima barang yang diserahkan oleh Toko Surya
Stationary sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang :
Nomor : 444 / 07 / IV / P2 Binkesmas

Iwan S MAHMUDI
NIP. 196405271985031004
Mengetahui
NIP. 1958 0610 1985 112001

DINAS KESEHATAN

Nomor : 444 / 07 / IV /P3- Binkesmas
No. Nama Barang Satuan Banyaknya Keterangan
1 Kertas tik HVS F4 Sidu 70 gr rim 6

2 Tinta printer Cannon IP 1300 buah 6
3 CDR buah 60
4 Odner bantex buah 18
5 Map plastik buah 36
6 Box file bantek buah 15
Yang menyerahkan
Toko Surya Stationary Yang menerima
Iwan S MAHMUDI
NIP. 196405271985031004
DINAS KESEHATAN

Banyaknya
Satuan Angka Huruf
1 Kertas tik HVS F4 Sidu 70 gr rim 6 Enam

2 Tinta printer Cannon IP 1300 buah 6 Enam
3 CDR buah 60 Enam puluh
4 Odner bantex buah 18 Delapan Belas
5 Map plastik buah 36 Tiga Puluh Enam
6 Box file bantek buah 15 Lima Belas
Tembusan Kepada : Cibinong, ...................................

Tanda Tangan :
NIP : 196301131992032004
DINAS KESEHATAN
No. : ...................
GUDANG
DAERAH / UNIT
BIDANG BINKESMAS
Barang Jumlah Barang Jumlah

Tanggal diterima dari Nama / Kode Barang Satuan Harga (Rp)
Penyerahan Angka Huruf
gudang
Kertas tik HVS F4 Sidu 70 gr rim 6 Enam 70.000

22 April 2014 Dinkes Tinta printer Cannon IP 1300 buah 6 Enam 436.000
CDR buah 60 Enam puluh 90.000
Odner bantex buah 18 Delapan Belas 126.000
Map plastik buah 36 Tiga Puluh Enam 42.000
Box file bantek buah 15 Lima Belas 120.000
Daerah / Unit Cibinong, ...........................

Cibinong, .................................... Rangkap

NIP : 197201161997032001 NIP : 196405271985031004
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I / III.B Pangkat / Gol : III / B
Mengetahui,
Tanda Tangan :
NIP : 196301131992032004
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912519, (021) 87912518
Cibinong, 14 Mei 2013

Nomor : 444/ 19 /V/DP-Binkesmas/2013
Perihal : Pesanan Foto copy Foto Copy CV. DEDE PRINT
di
Cibinong
Untuk memenuhi kebutuhan register Pemberian Makanan Tambahan

Pemulihan, kegiatan Pengadaan Makanan Tambahan dan Vitamin, maka kami
memesan :
1. Foto copy Register perkembangan Balita Lembar 856

2. Foto copy Register perkembangan Bumil Lembar 856
3. Foto copy Laporan perkembangan Balita Lembar 606
4. Foto copy Laporan perkembangan Bumil Lembar 606
tanggal 16 Mei 2013 di Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.
Yang memesan,
Pengguna Anggaran

NIP. 1958 0610 1985 112001 NIP.19661218199022002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 444 / 19 / P2 - Binkesmas
Pada hari ini Kamis tanggal Enam Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Tigabelas
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Itha Fernandez, Apt : Ketua
2. T.B. Lucky SG, SKM : Anggota
3. Nurbaeti : Anggota
09 / Prog-Lap / 2013 tanggal 15 Januari 2013 selaku Panitia Pemeriksa Barang / Jasa
yang diserahkan oleh CV. DEDE PRINT berdasarkan Surat Pesanan: 444/ 19 / V /
Binkesmas / 2013 tanggal 14 Mei 2013
X.
CV. DEDE Print Itha Fernandez, Apt

:
T.B. Lucky SG, SKM

:
Dede S Nurbaeti
:
DINAS KESEHATAN

Nomor : 444 / 19 / P2 - Binkesmas
Tanggal : 16 Mei 2013
Keterangan
() (x)

CV. DEDE Print Itha Fernandez, Apt

:
T.B. Lucky SG, SKM

:
Dede S Nurbaeti
:

DINAS KESEHATAN
Nomor : 444 / 04 / VI /P2- Binkesmas
Pada hari ini Kamis tanggal Enam Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Tigabelas kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAHMUDI

2013 Tanggal 7 Januari 2013, telah menerima barang yang diserahkan oleh CV. DEDE
PRINT sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang :
Nomor : 444 / 19 / P2 Binkesmas

CV. DEDE Print
Dede S MAHMUDI
NIP. 196405271985031004
Mengetahui

NIP. 1958 0610 1985 112001
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Model : Peng.

3
DINAS KESEHATAN
Nomor : 444 / 19 / V /P3- Binkesmas
Keterangan
() (x)

Yang menyerahkan
CV. DEDE Print Yang menerima
MAHMUDI
Dede S NIP. 196405271985031004

DINAS KESEHATAN

Banyaknya
Satuan Angka Huruf
Foto copy Register Delapan

1. Lembar 856 Ratus Lima
perkembangan Balita Puluh Enam
Delapan
Foto copy Register Ratus Lima
2. Lembar 856
perkembangan Bumil Puluh Enam
Foto copy Laporan Enam Ratus

3. Lembar 606 Enam
perkembangan Balita
Foto copy Laporan Enam Ratus
4. Lembar 606
perkembangan Bumil Enam
Tembusan Kepada : Cibinong, 16 Mei 2013

Tanda Tangan :
NIP : 196301131992032004
DINAS KESEHATAN
No. : ...................
GUDANG
DAERAH / UNIT
BIDANG BINKESMAS
Jumlah Barang
Barang
Jumlah
Tanggal diterima dari Nama / Kode Barang Satuan Angka Huruf Harga
Penyerahan gudang (Rp)
Delapan Ratus
Foto copy Register
16 Mei 2013 Dinkes Lembar 856 Lima Puluh 128.400,-
perkembangan Balita
Enam
Delapan Ratus
Foto copy Register
Lembar 856 Lima Puluh 128.400,-
perkembangan Bumil
Enam
Foto copy Laporan Enam Ratus 90.900,-
Lembar 606
perkembangan Balita Enam
Foto copy Laporan Enam Ratus 90.900,-
Lembar 606
perkembangan Bumil Enam
Daerah / Unit Cibinong, 16 Mei 2013

Cibinong, 16 Mei 2013 Rangkap

NIP : 197201161997032001 NIP : 196405271985031004
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I Pangkat / Gol : III / B
Mengetahui,
Tanda Tangan :
NIP : 196301131992032004
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912519, (021) 87912518
Cibinong, 13 Februari 2014

Nomor : 444/ 05 /II/DP-Binkesmas/2014
Perihal : Jamuan Pertemuan Catering ZAF`S
di
BOGOR
Untuk memenuhi kebutuhan jamuan pertemuan Persiapan Pengadaan PMT-P

pada kegiatan Pengadaan Makanan Tambahan Pemulihan di Kabupaten Bogor, maka
kami memesan :
1. Snack Dus 10
tanggal 14 Februari 2013 di Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.
Yang memesan,
Pengguna Anggaran

NIP. 1958 0610 1985 112001 NIP. 196612181990022002
DINAS KESEHATAN

Nomor : 444 / 05 / II /P3- Binkesmas
Pada hari ini Jumat tanggal Empat Belas bulan Februari tahun Dua Ribu Empat
belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAHMUDI

2014 Tanggal 9 Januari 2014, telah menerima barang yang diserahkan oleh Saudara
Catering Zaf`s sesuai dengan Daftar Pesanan Barang :
Nomor : 444 / 05 / II / DP Binkesmas
Tanggal : 13 Februari 2014
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Catering Zaf`s
Asmuni MAHMUDI
NIP. 196405271985031004
Mengetahui

Pembina Utama Muda
NIP. 1958 0610 1985 112001
DINAS KESEHATAN

1 Snack Dus 10
Yang menyerahkan
Catering Zaf`s Yang menerima
Asmuni MAHMUDI
NIP. 196405271985031004
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912519, (021) 87912518
Cibinong, 13 Februari 2013

Nomor : 444/11/II/DP-Binkesmas/2013
Perihal : Jamuan Pertemuan Catering ZAF`S
di
BOGOR
Untuk memenuhi kebutuhan jamuan pertemuan Persiapan Pengadaan pada

kegiatan Pengadaan Makanan Tambahan Pemulihan di Kabupaten Bogor, maka kami
memesan :
1. Nasi Kotak Dus 10
tanggal 14 Februari 2013 di Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.
Yang memesan,
Pengguna Anggaran

NIP. 1958 0610 1985 112001 NIP. 196612181990022002
DINAS KESEHATAN

Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas bulan Februari tahun Dua Ribu
Tigabelas kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAHMUDI

2013 Tanggal 7 Januari 2013, telah menerima barang yang diserahkan oleh Saudara
Catering Zaf`s sesuai dengan Daftar Pesanan Barang :
Nomor : 444 / 11 / II / DP Binkesmas
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Catering Zaf`s
Asmuni MAHMUDI
NIP. 196405271985031004
Mengetahui

Pembina Utama Muda
NIP. 1958 0610 1985 112001
DINAS KESEHATAN

1 Nasi Kotak Dus 10
Yang menyerahkan
Catering Zaf`s Yang menerima
Asmuni MAHMUDI
NIP. 196405271985031004
Tanggal Barang Jumlah Barang Jumlah Harga
No. diterima dari Nama / Kode Barang Satuan (Rp)
Penyerahan Angka Huruf
gudang
1. 9 Mei 2011 9 Mei 2011 130.000,-

Kerta HVS 70 gr Sidu rim 4 Empat
2. Tinta Printer HP 27 buah 2 Dua 437.500,-
3.
Daerah / Unit Cibinong, 9 Mei 2011

Cibinong, 9 Mei 2011 Rangkap

NIP : 197201161997032001 NIP : 196405271985031004
Pangkat / Gol : III / A Pangkat / Gol : III / B
Mengetahui,
Tanda Tangan :
Nama : Drs. H. AAN SUPRIATNA, MM
NIP : 1956021019766081000

DINAS KESEHATAN

Nomor : 444 / 0007/ XI /P3- Binkesmas/2011
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Nopember tahun Dua Ribu
Sebelas kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MAHMUDI
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bogor Nomor : 990 / 653 / KPTS / HUK / 2010
31 Desember 2010, telah menerima barang yang diserahkan oleh Aksara Photo Copy
sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang :
Nomor : 444/ 003/XI/DP Binkesmas/2011
Tanggal : 28 Nopember 2011

Aksara Photo Copy
Zoel MAHMUDI
NIP. 196405271985031004
Mengetahui
drg. TRI WAHYU HARINI, MM, MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 195904141984102001
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Lamp Model : Peng. 3
DINAS KESEHATAN

Nomor : 444 / 007/ XI /P3- Binkesmas/2011
Tanggal : 29 Nopember 2011
No. Nama Barang Satuan Banyaknya

Keterangan
1. Photo Copy Materi Lembar 1670
Yang menyerahkan
Aksara Photo Copy Yang menerima
MAHMUDI
Zoel NIP. 196405271985031004
DINAS KESEHATAN
Telp. (021) 87912519, (021) 87912518

Nomor : 444/003/XI/DP-Binkesmas/2011
Kepada Yth
Aksara Photo Copy
di
BOGOR
Untuk memenuhi kebutuhan Photo Copy materi pada Pertemuan Pembahasan

Kasus Review Materi dan Perinatal (RMP) tingkat Kabupaten pada Seksi KIA-KB di
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor, maka kami memesan :
1. Photo Copy Materi Lembar 1670
tanggal 29 November 2011 di Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.
Yang memesan,
Mengetahui/menyetujui Pelaksana
Pengguna Anggaran
drg. TRI WAHYU HARINI, MM, Mkes dr. Fusia Meidiawaty, MH.Kes
NIP. 1959 0414 1984 102001 NIP. 1971 0527 2002 122006

Daftar Penerimaan Pemeriksaan Barang Note Book

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Penerimaan Pemeriksaan Barang Note Book

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

Cibinong, 26 November 2014

Untuk memenuhi kebutuhan penggandaan dan penjilidan Laporan Kegiatan

No Nama Barang Satuan Jumlah

1. Foto copy laporan PMT-P Lembar 1.792

dr. Hj. Camalia W. Sumaryana,MKM MKM Dewi Dwinurwati, SKM

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nama : Itha Fernandez, Apt

Jabatan : Pemeriksa Barang

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

a). Terdapat baik, sesuai dengan Spesifikasi

b) Kurang baik / tidak baik

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pemeriksa/Penilai Barang/Jasa

Afwandi Itha Fernandez, Apt

LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Foto copy laporan PMT-P 1.792

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pemeriksa/Penilai Barang/Jasa

Afwandi Itha Fernandez, Apt

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Jabatan : Pemegang Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bogor Nomor : 900 / 18 / KPTS / PER-UU /

Nomor : 444 / 19 / XI / P2 Binkesmas

Tanggal : 27 November 2014

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan

Yang menyerahkan Yang menerima

dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Foto copy laporan PMT-P 1.792

Happy Photo Yang menerima

PERINTAH PENERIMAAN / PENGELUARAN

Kepada Pemegang Barang pada Gudang : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor

1. Foto copy laporan PMT-P Lembar 1.792 Seribu Tujuh

Tembusan Kepada : Cibinong, 27 November 2014

Unit / Satuan Kerja yang berkepentingan

An. ORDONATUR / KUASA BARANG

Foto copy laporan PMT Lembar 1.792 Seribu Tujuh

Daerah / Unit Cibinong, 27 November 2014

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Cibinong, 21 April 2014

Untuk memenuhi kebutuhan ATK Pengadaan Makanan Tambahan dan

No Nama Barang Satuan Jumlah

1. Kertas tik HVS F4 Sidu 70 gr rim 6

dr. Hj. Camalia W. Sumaryana, MKM Dewi Dwinurwati, SKM

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nama : Itha Fernandez, Apt

Jabatan : Pemeriksa Barang

Dengan kesimpulan sebagai berikut :

a). Terdapat baik, sesuai dengan Spesifikasi

b) Kurang baik / tidak baik

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pemeriksa/Penilai Barang/Jasa

Toko Surya Stationary

Iwan. S Itha Fernandez, Apt

LAMPIRAN : BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

1. Kertas tik HVS F4 Sidu 70 gr rim 6

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pemeriksa/Penilai Barang/Jasa

Toko Surya Stationary

Iwan. S Itha Fernandez, Apt

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR Model : Peng. 3

Jabatan : Pemegang Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bogor Nomor : 900 / 18 / KPTS / PER-UU /

Nomor : 444 / 07 / IV / P2 Binkesmas

Tanggal : 22 April 2014