PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CISATA
Alamat : Jl. Raya Labuan Km. 24 Cisata – Pandeglang Kode Pos 4227
Email : puskesmas.cisata@gmail.com

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Nining Yuningsih S.Tr.Keb
Jabatan : Kepala UPT puskesmas Cisata
Untuk dan atas nama Puskesmas Cisata selanjutnya disebut sebagai pemesan.
Bersama surat ini memerintahkan :
Nama Toko/PT/CV : PT STENO INDONESIA
NO NPWP : 66.244.058.5.503.000
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut :
1. Rincian Alat
No Jenis Barang Sediaaan Total Harga
.
1. Pulverizer Set 2.220.000
Jumlah 2.220.000
Terbilang : Dua Juta Dua Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

2. Waktu penyelesaian selama tiga puluh ( 30 ) hari kalender/bulan/tahun*) dan pekerjaan

harus sudah selesai pada tanggal 30 Novermber 2022
3. Alamat pengiriman barang Jl. Raya Km.24 Cisata Pandeglang

Pemesan, Menerima dan menyetujui,

Nining Yuningsih S.Tr.Keb

NIP. 19781224 200604 2 012

Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran
JKN Kapitasi Kabupaten Pandeglang

Yudi Hermawan,SKM
NIP.19751111 199703 1 004
 PEMERIKSAAN TERHADAP BELANJA : BMHP

No Jenis Barang Volume/Kuantitas Sediaan Barang Kesimpulan

(sesuai/tidak
sesuai)
1 Pulverizer Sesuai
1 Set

Pengelola Barang

Muhtihar Bahrun,S.Fam
NIP.19780411 201001 1 010