DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMUSU
Ds. Klewor, Kec. Kemusu, Kab. Boyolali Kode Pos. 57383
Tanggal Pesanan
Kemusu, 02 Mei 2020
Untuk dan atas nama :
Puskesmas Kemusu Menerima dan menyetujui
Kabupaten Boyolali Untuk dan atas nama
Pejabat Pembuat Komitmen PENYEDIA
Nama : DARIYAH
Jabatan : Pemilik CATERING “MBAK NDARI”
Alamat : Dk. Ngeksiharjo, Ds. Klewor, Kec. Kemusu, Kab. Boyolali
NPWP : 45.559.577.7-527.000
Bertindak sebagai Penyedia berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) Paket Pekerjaan Pengadaan Manmin pada Puskesmas
Kemusu tahun 2020 Nomor : 050/21.8/MANMIN/110/2020 tanggal 06 Januari 2020
Dengan ini Penyedia Barang/Jasa menyerahkan barang dan telah diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen atas hasil dari Paket
Pekerjaan Pengadaan Manmin pada Puskesmas Kemusu tahun 2020
Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
(lengkap/tidak lengkap
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat/tidak dapat) dilakukan serah terima hasil pekerjaan
dari PPK kepada PA/KPA
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Nomor: 050/778.2/MANMIN/4.2.21/2020 Tanggal 30 Mei
2020, maka dilakukan penyerahan serah terima administrasi dari PPK ke PA/KPA
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
2 Nama : DARIYAH
Jabatan : Pemilik
Perusahaan : CATERING “MBAK NDARI”
Alamat : Dk. Ngeksiharjo, Ds. Klewor, Kec. Kemusu, Kab. Boyolali
NPWP : 45.559.577.7-527.000
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CATERING “MBAK NDARI” Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
3 Berdasarkan :
a. Nomor/tanggal Surat Perjanjian : 050/21.8/MANMIN/110/2020 tanggal 06 Januari 2020
b. Nomor/tanggal Surat Pesanan : 050/610.1/MANMIN/4.2.21/2020 Tanggal 2 Mei 2020
c. Nomor/tanggal BA Serah Terima : 050/778.1/MANMIN/4.2.21/2020 Tanggal 30 Mei 2020
d. Sumber Dana : Dana BLUD Puskesmas Kemusu tahun 2020
e. Uraian Pekerjaan : Pengadaan Manmin pada Puskesmas Kemusu tahun 2020
4 Sesuai dengan Surat Pesanan, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran hasil pekerjaan dari PIHAK PERTAMA
sebesar Rp. 1.477.500,- (Satu Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah)
5 Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan pembayaran melalui rekening Bank Jateng KCP Karanggede Nomor Rekening :
3117078867 Atas nama DARIYAH.
Demikian berita acara pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
(Harga sudah termasuk PPN) (Dua Juta Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Tanggal Pesanan
Kemusu, 02 Mei 2020
Untuk dan atas nama :
Puskesmas Kemusu Menerima dan menyetujui
Kabupaten Boyolali Untuk dan atas nama
Pejabat Pembuat Komitmen PENYEDIA
Nama : DARIYAH
Jabatan : Pemilik CATERING “MBAK NDARI”
Alamat : Dk. Ngeksiharjo, Ds. Klewor, Kec. Kemusu, Kab. Boyolali
NPWP : 45.559.577.7-527.000
Bertindak sebagai Penyedia berdasarkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) Paket Pekerjaan Pengadaan Manmin pada Puskesmas
Kemusu tahun 2020 Nomor : 050/21.8/MANMIN/110/2020 tanggal 06 Januari 2020
Dengan ini Penyedia Barang/Jasa menyerahkan barang dan telah diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen atas hasil dari Paket
Pekerjaan Pengadaan Manmin pada Puskesmas Kemusu tahun 2020
Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
(lengkap/tidak lengkap
Berdasarkan Hasil Pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat/tidak dapat) dilakukan serah terima hasil pekerjaan
dari PPK kepada PA/KPA
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Nomor: 050/778.6/MANMIN/4.2.21/2020 Tanggal 30 Mei
2020, maka dilakukan penyerahan serah terima administrasi dari PPK ke PA/KPA
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
2 Nama : DARIYAH
Jabatan : Pemilik
Perusahaan : CATERING “MBAK NDARI”
Alamat : Dk. Ngeksiharjo, Ds. Klewor, Kec. Kemusu, Kab. Boyolali
NPWP : 45.559.577.7-527.000
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CATERING “MBAK NDARI” Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
3 Berdasarkan :
a. Nomor/tanggal Surat Perjanjian : 050/21.8/MANMIN/110/2020 tanggal 06 Januari 2020
b. Nomor/tanggal Surat Pesanan : 050/609.2/MANMIN/4.2.21/2020 Tanggal 2 Mei 2020
c. Nomor/tanggal BA Serah Terima : 050/778.5/MANMIN/4.2.21/2020 Tanggal 30 Mei 2020
d. Sumber Dana : Dana BLUD Puskesmas Kemusu tahun 2020
e. Uraian Pekerjaan : Pengadaan Manmin pada Puskesmas Kemusu tahun 2020
4 Sesuai dengan Surat Pesanan, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran hasil pekerjaan dari PIHAK PERTAMA
sebesar Rp. 2.125.000,- (Dua Juta Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)
5 Kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan pembayaran melalui rekening Bank Jateng KCP Karanggede Nomor Rekening :
3117078867 Atas nama DARIYAH.
Demikian berita acara pembayaran ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya