PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali, Prop Jawa Tengah 57372
Telp (0276) 322080, Email: pkmteras@boyolali.go.id

SURAT PESANAN
Nomor : 050/ /147/2019

Paket Pekerjaan : Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. FEBTI NILA UTAMI
Jabatan : Kepala Puskesmas Teras
Alamat : Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

Berdasarkan kebutuhan barang / jasa makanan dan minuman Kegiatan, bersama ini
memerintahkan:
Nama perusahaan : “ROSO WIDODO” CATERING
Alamat : Dk. Sri mulyo,Rt.01,Rw. 01, Ds. Karanggeneng,Kec.
Boyolali, Kab. Boyolali

Yang dalam hal ini diwakil oleh : H. SRI WIDODO

Untuk mengirimkan barang/jasa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian barang
Satuan HargaSatuan Total Harga
NO Jenis Barang Kuantitas
Ukuran (Rp) (Rp)
1 Snack Doos 50 8.000 400.000
Total 400.000

2. Tanggal barang diterima 18 Januari 2019

3. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak
4. Waktu penyelesaian selama 3 (Satu) hari/tahun kalender, dan pekerjaan sudah harus
diterima pada tanggal 18 Januari 2019
5. Alamat pengiriman barang/jasa Puskesmas Teras

Boyolali,15 Januri 2019

Untuk dan atas nama Pemerintah
KabupatenBoyolali Menerima Dan Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Untuk Dan Atas Nama Penyedia
Puskesmas Teras “ROSO WIDODO” CATERING

dr. FEBTI NILA UTAMI H. SRI WIDODO

PENATA TK I PEMILIK
NIP.19790216 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali, Prop Jawa Tengah 57372
Telp (0276) 322080, Email: pkmteras@boyolali.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 050/ /147/ 2019
Pada hari ini Jum,at tanggal Delapan Belas bulan Januari Tahun Dua ribu Sembilan
belas, kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : H. SRI WIDODO

Jabatan : Pemilik ” ROSO WIDODO” CATERING
Alamat : Dk. Sri mulyo Rt. 02. Rw. 01, Ds. Karanggeneng, Kec.
Boyolali, Kab. Boyolali
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Nama : MUJI PRIHATIN

Jabatan : Bendahara Penerima Barang
Alamat : Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali
Untuk dan Atas Nama SKPD Puskesmas Teras Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali.
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Sehubungan dengan tugas penerima hasil pekerjaan pada SKPD Puskesmas Teras Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali telah memeriksa/menerima (barang/jasa) Makanan dan
Minuman Kegiatan yang diserahkan oleh “ROSO WIDODO” CATERING Alamat Dk. Sri mulyo,
Rt. 02, Rw. 01, Ds. Karanggeneng, Kec. Boyolali, Boyolali.

Adapun jenis barang/jasa yang diserahkan adalah:

KUANTITA HARGA
NO JENIS BARANG/JASA SATUAN KETERANGAN
S
1 Snack Dos 50 Rp 8.000 A
Keterangan:
A = Barang sesuai dengan jumlah dan spesifikasi
B = Barang tidak sesuai dengan jumlah dan spesifikasi
Barang-barang tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan Nomor : 050/ /147/2019
tanggal 15 Januari 2019 telah di periksa dan diterima dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk
dipergunakan seperlunya.

Pihak I Pihak II
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Yang Menyerahkan

MUJI PRIHATIN H. SRI WIDODO

NIP.19780502 200604 1 017 PEMILIK

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS TERAS

dr. FEBTI NILA UTAMI

PENATA TK I
NIP.19790216 200903 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS TERAS
Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali, Prop Jawa Tengah 57372
Telp (0276) 322080, Email: pkmteras@boyolali.go.id

SURAT PESANAN
Nomor : 050/ /147/2018

Paket Pekerjaan : Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. FEBTI NILA UTAMI
Jabatan : Kepala Puskesmas Teras
Alamat : Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

Berdasarkan kebutuhan barang / jasa makanan dan minuman Kegiatan, bersama ini
memerintahkan:
Nama perusahaan : “ROSO WIDODO” CATERING
Alamat : Dk. Sri mulyo,Rt.01,Rw. 01, Ds. Karanggeneng,Kec.
Boyolali, Kab. Boyolali

Yang dalam hal ini diwakil oleh : H. SRI WIDODO

Untuk mengirimkan barang/jasa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian barang
Satuan HargaSatuan Total Harga
NO Jenis Barang Kuantitas
Ukuran (Rp) (Rp)
1 Snack Doos 50 8.000 400.000
Total 400.000

2. Tanggal barang diterima 14 September 2018

3. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak
4. Waktu penyelesaian selama 3 (Satu) hari/tahun kalender, dan pekerjaan sudah harus
diterima pada tanggal 14 September 2018
5. Alamat pengiriman barang/jasa Puskesmas Teras

Boyolali,11 September 2018

Untuk dan atas nama Pemerintah
KabupatenBoyolali Menerima Dan Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Untuk Dan Atas Nama Penyedia
Puskesmas Teras “R0SO WIDODO” CATERING

dr. FEBTI NILA UTAMI H. SRI WIDODO

PENATA TK I PEMILIK
NIP.19790216 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali, Prop Jawa Tengah 57372
Telp (0276) 322080, Email: pkmteras@boyolali.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 050/ /147/ 2018

Pada hari ini Jum’at tanggal empat belas bulan September Tahun Dua ribu Delapan
belas, kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : H. SRI WIDODO

Jabatan : Pemilik ” ROSO WIDODO” CATERING
Alamat : Dk. Sri mulyo Rt. 02. Rw. 01, Ds. Karanggeneng, Kec.
Boyolali, Kab. Boyolali

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Nama : MUJI PRIHATIN

Jabatan : Bendahara Penerima Barang
Alamat : Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali
Untuk dan Atas Nama SKPD Puskesmas Teras Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali.

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Sehubungan dengan tugas penerima hasil pekerjaan pada SKPD Puskesmas Teras Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali telah memeriksa/menerima (barang/jasa) Makanan dan
Minuman Kegiatan yang diserahkan oleh “ROSO WIDODO” CATERING Alamat Dk. Sri mulyo,
Rt. 02, Rw. 01, Ds. Karanggeneng, Kec. Boyolali, Boyolali.

Adapun jenis barang/jasa yang diserahkan adalah:

KUANTITA HARGA
NO JENIS BARANG/JASA SATUAN KETERANGAN
S
1 Snack Dos 50 Rp 8.000 A
Keterangan:
A = Barang sesuai dengan jumlah dan spesifikasi
B = Barang tidak sesuai dengan jumlah dan spesifikasi
Barang-barang tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan Nomor : 050/ /147/2018
tanggal 11 September 2018 telah di periksa dan diterima dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk
dipergunakan seperlunya.

Pihak I Pihak II
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Yang Menyerahkan

MUJI PRIHATIN H. SRI WIDODO

NIP.19780502 200604 1 017 PEMILIK

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS TERAS

dr. FEBTI NILA UTAMI

PENATA TK I
NIP.19790216 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali, Prop Jawa Tengah 57372
Telp (0276) 322080, Email: pkmteras@boyolali.go.id

SURAT PESANAN
Nomor : 050/ /147/2018

Paket Pekerjaan : Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. FEBTI NILA UTAMI
Jabatan : Kepala Puskesmas Teras
Alamat : Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

Berdasarkan kebutuhan barang / jasa makanan dan minuman Kegiatan, bersama ini
memerintahkan:
Nama perusahaan : “ROSO WIDODO” CATERING
Alamat : Dk. Sri mulyo,Rt.01,Rw. 01, Ds. Karanggeneng,Kec.
Boyolali, Kab. Boyolali

Yang dalam hal ini diwakil oleh : H. SRI WIDODO

Untuk mengirimkan barang/jasa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian barang
Satuan HargaSatuan Total Harga
NO Jenis Barang Kuantitas
Ukuran (Rp) (Rp)
1 Snack Doos 50 8.000 400.000
Total 400.000

2. Tanggal barang diterima 19 Oktober 2018

3. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak
4. Waktu penyelesaian selama 3 (Satu) hari/tahun kalender, dan pekerjaan sudah harus
diterima pada tanggal 19 Oktober 2018
5. Alamat pengiriman barang/jasa Puskesmas Teras

Boyolali,16 Oktober 2018

Untuk dan atas nama Pemerintah
KabupatenBoyolali Menerima Dan Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Untuk Dan Atas Nama Penyedia
Puskesmas Teras “ROSO WIDODO” CATERING

dr. FEBTI NILA UTAMI H. SRI WIDODO

PENATA TK I PEMILIK
NIP.19790216 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali, Prop Jawa Tengah 57372
Telp (0276) 322080, Email: pkmteras@boyolali.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 050/ /147/ 2018

Pada hari ini Jum’at tanggal sembilan belas bulan Oktober Tahun Dua ribu Delapan
belas, kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : H. SRI WIDODO

Jabatan : Pemilik ” ROSO WIDODO” CATERING
Alamat : Dk. Sri mulyo Rt. 02. Rw. 01, Ds. Karanggeneng, Kec.
Boyolali, Kab. Boyolali

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Nama : MUJI PRIHATIN

Jabatan : Bendahara Penerima Barang
Alamat : Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali
Untuk dan Atas Nama SKPD Puskesmas Teras Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali.

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Sehubungan dengan tugas penerima hasil pekerjaan pada SKPD Puskesmas Teras Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali telah memeriksa / menerima (barang/jasa) Makanan dan
Minuman Kegiatan yang diserahkan oleh “ROSO WIDODO” CATERING Alamat Dk. Sri mulyo,
Rt. 02, Rw. 01, Ds. Karanggeneng, Kec. Boyolali, Boyolali.

Adapun jenis barang/jasa yang diserahkan adalah:

NO JENIS BARANG/JASA SATUAN KUANTITAS HARGA KETERANGAN
1 Snack Dos 50 Rp 8.000 A
Keterangan:
A = Barang sesuai dengan jumlah dan spesifikasi
B = Barang tidak sesuai dengan jumlah dan spesifikasi
Barang-barang tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan Nomor : 050/ /147/2018
tanggal 16 Oktober 2018 telah di periksa dan diterima dalam keadaan baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk
dipergunakan seperlunya.

Pihak I Pihak II
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Yang Menyerahkan

MUJI PRIHATIN H. SRI WIDODO

NIP.19780502 200604 1 017 PEMILIK

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS TERAS

dr. FEBTI NILA UTAMI

PENATA TK I
NIP.19790216 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali, Prop Jawa Tengah 57372
Telp (0276) 322080, Email: pkmteras@boyolali.go.id

SURAT PESANAN
Nomor : 050/ /147/2019

Paket Pekerjaan : Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. FEBTI NILA UTAMI
Jabatan : Kepala Puskesmas Teras
Alamat : Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

Berdasarkan kebutuhan barang / jasa makanan dan minuman Kegiatan, bersama ini
memerintahkan:
Nama perusahaan : “ROSO WIDODO” CATERING
Alamat : Dk. Sri mulyo,Rt.01,Rw. 01, Ds. Karanggeneng,Kec.
Boyolali, Kab. Boyolali

Yang dalam hal ini diwakil oleh : H. SRI WIDODO

Untuk mengirimkan barang/jasa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian barang
 Satuan HargaSatuan Total Harga
NO Jenis Barang Kuantitas
Ukuran (Rp) (Rp)
1 Snack Doos 50 8.000 400.000
Total 400.000

2. Tanggal barang diterima 19 Juni 2019

3. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak

4. Waktu penyelesaian selama 3 (Satu) hari/tahun kalender, dan pekerjaan sudah harus
diterima pada tanggal 19 Juni 2019
5. Alamat pengiriman barang/jasa Puskesmas Teras

Boyolali,16 Juli 2019

Untuk dan atas nama Pemerintah
KabupatenBoyolali Menerima Dan Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Untuk Dan Atas Nama Penyedia
Puskesmas Teras “ROSO WIDODO” CATERING

dr. FEBTI NILA UTAMI H. SRI WIDODO

PENATA TK I PEMILIK
NIP.19790216 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali, Prop Jawa Tengah 57372
Telp (0276) 322080, Email: pkmteras@boyolali.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 050/ /147/ 2019

Pada hari ini Jum’at tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun Dua ribu Sembilan belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : H. SRI WIDODO

Jabatan : Pemilik ” ROSO WIDODO” CATERING
Alamat : Dk. Sri mulyo Rt. 02. Rw. 01, Ds. Karanggeneng, Kec.
Boyolali, Kab. Boyolali

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Nama : MUJI PRIHATIN

Jabatan : Bendahara Penerima Barang
Alamat : Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali

Untuk dan Atas Nama SKPD Puskesmas Teras Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali.

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Sehubungan dengan tugas penerima hasil pekerjaan pada SKPD Puskesmas Teras Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali telah memeriksa / menerima (barang/jasa) Makanan dan
Minuman Kegiatan yang diserahkan oleh “ROSO WIDODO” CATERING Alamat Dk. Sri mulyo,
Rt. 02, Rw. 01, Ds. Karanggeneng, Kec. Boyolali, Boyolali.

Adapun jenis barang/jasa yang diserahkan adalah:

NO JENIS BARANG/JASA SATUAN KUANTITAS HARGA KETERANGAN
1 Snack Dos 50 Rp 8.000 A

Keterangan:
A = Barang sesuai dengan jumlah dan spesifikasi
B = Barang tidak sesuai dengan jumlah dan spesifikasi
Barang-barang tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan Nomor : 050/ /147/2019
tanggal 16 Juli 2019 telah di periksa dan diterima dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk
dipergunakan seperlunya.

Pihak I Pihak II
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Yang Menyerahkan

MUJI PRIHATIN H. SRI WIDODO

NIP.19780502 200604 1 017 PEMILIK

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS TERAS

dr. FEBTI NILA UTAMI

PENATA TK I
NIP.19790216 200903 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali, Prop Jawa Tengah 57372
Telp (0276) 322080, Email: pkmteras@boyolali.go.id

SURAT PESANAN
Nomor : 050/ /97/2019

Paket Pekerjaan : Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Harian

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. FEBTI NILA UTAMI
Jabatan : Kepala Puskesmas Teras
Alamat : Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

Berdasarkan kebutuhan barang / jasa makanan dan minuman Harian, bersama ini
memerintahkan:
Nama perusahaan : “ NANA ” TOKO
Alamat : Dk. Teras Rt. 03,Rw. 01, Ds. Teras, Kec. Teras, Kab.
Boyolali

Yang dalam hal ini diwakil oleh : SUDARTUN

Untuk mengirimkan barang/jasa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai Berikut :

1. incian barang
Satuan HargaSatuan Total Harga
NO Jenis Barang Kuantitas
Ukuran (Rp) (Rp)
1. Air mineral Galon 4 20.000 80.000
Total 80.000

2. Tanggal barang diterima 10 September 2019

3. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak
4. Waktu penyelesaian selama 3 (Satu) hari/tahun kalender, dan pekerjaan sudah harus
diterima pada tanggal 10 September 2019
5. Alamat pengiriman barang/jasa Puskesmas Teras

Boyolali,10 September 2019

Untuk dan atas nama Pemerintah
KabupatenBoyolali Menerima Dan Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Untuk Dan Atas Nama Penyedia
Puskesmas Teras “ NANA ” TOKO

dr. FEBTI NILA UTAMI SUDARTUN

PENATA TK I PEMILIK
NIP.19790216 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali, Prop Jawa Tengah 57372
Telp (0276) 322080, Email: pkmteras@boyolali.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 050/ /97/ 2019

Pada hari ini Selasa tanggal sepuluh bulan September Tahun Dua ribu Sembilan belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : SUDARTUN
Jabatan : Pemilik ” NANA” TOKO
Alamat : Dk. Teras Rt. 03,Rw. 01, Ds. Teras, Kec. Teras, Kab.
Boyolali.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Nama : MUJI PRIHATIN

Jabatan : Bendahara Penerima Barang
Alamat : Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali

Untuk dan Atas Nama SKPD Puskesmas Teras Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali.

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Sehubungan dengan tugas penerima hasil pekerjaan pada SKPD Puskesmas Teras Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali telah memeriksa / menerima (barang/jasa) Makanan dan
Minuman Harian yang diserahkan oleh “ NANA ” TOKO Alamat : Dk. Teras Rt. 03,Rw. 01,
Ds. Teras, Kec. Teras, Kab. Boyolali.

Adapun jenis barang/jasa yang diserahkan adalah:

NO JENIS BARANG/JASA SATUAN KUANTITAS HARGA KETERANGAN
1 Air mineral Galon 4 Rp. 20.000 A

Keterangan:
A = Barang sesuai dengan jumlah dan spesifikasi
B = Barang tidak sesuai dengan jumlah dan spesifikasi
Barang-barang tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan Nomor : 050/ /97/2019 tanggal
10 September 2019 telah di periksa dan diterima dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk
dipergunakan seperlunya.

Pihak I Pihak II
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Yang Menyerahkan

MUJI PRIHATIN SUDARTUN

NIP.19780502 200604 1 017 PEMILIK

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS TERAS

dr. FEBTI NILA UTAMI

PENATA TK I
NIP.19790216 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali, Prop Jawa Tengah 57372
Telp (0276) 322080, Email: pkmteras@boyolali.go.id

SURAT PESANAN
Nomor : 050/ /97/2019

Paket Pekerjaan : Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Harian

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. FEBTI NILA UTAMI
Jabatan : Kepala Puskesmas Teras
Alamat : Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;

Berdasarkan kebutuhan barang / jasa makanan dan minuman Harian, bersama ini
memerintahkan:
Nama perusahaan : “ NANA ” TOKO
Alamat : Dk. Teras Rt. 03,Rw. 01, Ds. Teras, Kec. Teras, Kab.
Boyolali

Yang dalam hal ini diwakil oleh : SUDARTUN

Untuk mengirimkan barang/jasa dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai Berikut :

1. incian barang
Satuan HargaSatuan Total Harga
NO Jenis Barang Kuantitas
Ukuran (Rp) (Rp)
1. Air mineral Galon 4 20.000 80.000
Total 80.000

2. Tanggal barang diterima 10 September 2019

3. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak
4. Waktu penyelesaian selama 3 (Satu) hari/tahun kalender, dan pekerjaan sudah harus
diterima pada tanggal 10 September 2019
5. Alamat pengiriman barang/jasa Puskesmas Teras

Boyolali,10 September 2019

Untuk dan atas nama Pemerintah
KabupatenBoyolali Menerima Dan Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Untuk Dan Atas Nama Penyedia
Puskesmas Teras “ NANA ” TOKO

dr. FEBTI NILA UTAMI SUDARTUN

PENATA TK I PEMILIK
NIP.19790216 200903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERAS
Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali, Prop Jawa Tengah 57372
Telp (0276) 322080, Email: pkmteras@boyolali.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 050/ /97/ 2019

Pada hari ini Senin tanggal dua bulan September Tahun Dua ribu Sembilan belas, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : SUDARTUN
Jabatan : Pemilik ” NANA” TOKO
Alamat : Dk. Teras Rt. 03,Rw. 01, Ds. Teras, Kec. Teras, Kab.
Boyolali.

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II. Nama : MUJI PRIHATIN

Jabatan : Bendahara Penerima Barang
Alamat : Jl. Raya Boyolali- Solo KM07, Ds Teras, Kec Teras, Boyolali

Untuk dan Atas Nama SKPD Puskesmas Teras Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali.

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Sehubungan dengan tugas penerima hasil pekerjaan pada SKPD Puskesmas Teras Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali telah memeriksa / menerima (barang/jasa) Makanan dan
Minuman Harian yang diserahkan oleh “ NANA ” TOKO Alamat : Dk. Teras Rt. 03,Rw. 01,
Ds. Teras, Kec. Teras, Kab. Boyolali.

Adapun jenis barang/jasa yang diserahkan adalah:

NO JENIS BARANG/JASA SATUAN KUANTITAS HARGA KETERANGAN
1 Air mineral gelas dus 1 Rp. 35.000 A
2. Air mineral galon 1 Rp. 20.000 A

Keterangan:
A = Barang sesuai dengan jumlah dan spesifikasi
B = Barang tidak sesuai dengan jumlah dan spesifikasi
Barang-barang tersebut di atas sesuai dengan surat pesanan Nomor : 050/ /97/2019 tanggal
02 September 2019 telah di periksa dan diterima dalam keadaan baik dan lengkap.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan ini dibuat untuk
dipergunakan seperlunya.

Pihak I Pihak II
Panitia/Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Yang Menyerahkan

MUJI PRIHATIN SUDARTUN

NIP.19780502 200604 1 017 PEMILIK

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS TERAS

dr. FEBTI NILA UTAMI

PENATA TK I
NIP.19790216 200903 2 001