Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali
Di
BOYOLALI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Wahyuningsih, Amd. Keb
Alamat Rumah : Tawangrejo Rt 03 Rw 01, Musuk, Musuk, Boyolali
Alamat Praktik : Puskesmas Musuk
Tempat / Tgl Lahir : Boyolali, 04 Maret 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2007

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)
di Puskemas Musuk, Kecamatan Musuk, Kabupaten Boyolali.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
1. Foto copy Surat Pemohononan SIKB
2. Foto copy KTP ( yang masih berlaku )
3. Foto copy Ijasah DIII Kebidanan
4. Foto copy STR yang masih berlaku
5. Foto copy Surat keterangan sehat dokter yang bekerja diRS Pemerintah atau Puskesmas
6. Surat Rekomendasi dari IBI Cabang Boyolali
7. Surat Rekomendasi dari atasan lansung
8. Foto copy KTA IBI yang masih berlaku
9. Surat pengantar IBI Ranting
10. Surat kesanggupan mentaati Peraturan yang berlaku
11. Kuitansi lunas iuran IBI sampai dengan bulan ini dari bendahara ranting / cabang

Demikian atas perhatiannya dan terkabulnya permohonan kami, diucapkan terima kasih.

Boyolali, 10 Juli 2019

Hormat kami,

Wahyuningsih
 IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )
RANTING KECAMATAN MUSUK

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 08 / VII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Hastuti, Amd. Keb

No. KTA : 11.33.0037

Jabatan : Ketua IBI Ranting Musuk

Menerangkan bahwa :

Nama : Wahyuningsih, Amd. Keb

Tempat / tanggal lahir : Boyolali, 04 Maret 1986

Alamat : Tawangrejo Rt 03 Rw 01, Musuk, Musuk, Boyolali

Nama tersebut diatas benar-benar anggota IBI dan aktif mengikuti kegiatan IBI Ranting Musuk

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 10 Juli 2019

Ketua IBI Ranting Musuk

SRI HASTUTI, Amd. Keb

 PEMERINTAHKABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUSUK
Alamat :Drajidan, Ds Sruni, Musuk,Boyolali.57361,Propinsi Jawa Tengah
Telp.(0276)3280462, e-mail : pkmmusuk1@boyolali.go.id.

SURAT KETERANGAN
Nomor:.................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Sri Lestari Handayani

NIP : 19700612 200701 2 019

Pangkat/Golongan : Penata TK. I / IIId

Menerangkan bahwa :

Nama : Wahyuningsih, Amd Keb

NIP : 19860304 201704 2 005

Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc

Tempat Kerja : Puskesmas Musuk

Memberikan rekomendasi untuk mengurus SIPB menjalankan praktikelir sebagai Bidan di

Puskesmas Musuk

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali,10 Juli 2019

Kepala Puskesmas Musuk

drg. Sri Lestari Handayani

NIP 19700612200701 2 019
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wahyuningsih, Amd Keb

Tempat / tgl lahir : Boyolali, 04 Maret 1986
AlamatRumah : Tawangrejo Rt 03 Rw 01, Musuk , Musuk, Boyolali
LulusBidan Tahun : 2007
Asal institusi pendidikan : Akademi Kebidanan Panti Wilasa Semarang
Sehubungan dengan keanggotaan saya dalam organisasi IBI (Ikatan Bidan Indonesia)
Kabupaten Boyolali, dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mentaati peraturan tertulis dan
perundang-undangan yang berlaku di organisasi IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Kabupaten
Boyolali. Jika saya terbukti bersalah melakukan pelanggaran peraturan, saya sanggup menerima
sanksi yang berlaku sesuai dengan apa yang saya lakukan.

Surat ini saya buat dengan keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebagai
bukti bahwa saya sanggup mentaati peraturan yang berlaku.

Yang menyatakan

Wahyuningsih, Amd. keb

 IKATAN BIDAN INDONESIA ( IBI )
RANTING KECAMATAN MUSUK

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 08 / VII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sri Hastuti, Amd Keb

No. KTA : 11.33.0037

Jabatan : Ketua IBI Ranting Musuk

Menerangkan bahwa :

Nama : Dewi Rofiah, Amd Keb

Tempat / tanggal lahir : Boyolali, 08 juni 1981

Alamat : Gatak Rt 01 Rw 05, Siswodipuran , Boyolali , Boyolali

Nama tersebut diatas benar-benar anggota IBI dan aktif mengikuti kegiatan IBI Ranting Musuk

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 10 Juli 2019

Ketua IBI Ranting Musuk

SRI HASTUTI, Amd. Keb

 PEMERINTAHKABUPATEN BOYOLALI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUSUK
Alamat :Drajidan, Ds Sruni, Musuk,Boyolali.57361,Propinsi Jawa Tengah
Telp.(0276)3280462, e-mail : pkmmusuk1@boyolali.go.id.

SURAT KETERANGAN
Nomor:.................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. Sri Lestari Handayani

NIP : 19700612 200701 2 019

Pangkat/Golongan : Penata TK. I / IIId

Menerangkan bahwa :

Nama : Dewi Rofiah, Amd Keb

NIP : 19810608 201704 2 001

Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc

Tempat Kerja : Puskesmas Musuk

Memberikan rekomendasi untuk mengurus SIPB menjalankan praktikelir sebagai Bidan di

Puskesmas Musuk

Demikian surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali,10 Juli 2019

Kepala Puskesmas Musuk

drg. Sri Lestari Handayani

NIP 19700612 200701 2 019
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dewi Rofiah, Amd Keb

Tempat / tgl lahir : Boyolali, 08 juni 1981
AlamatRumah : Gatak rt 01 rw 05, Siswodipuran , Boyolali , Boyolali
LulusBidan Tahun : 2004
Asal institusi pendidikan : Akademi Kebidanan Panti Wilasa Semarang
Sehubungan dengan keanggotaan saya dalam organisasi IBI (Ikatan Bidan Indonesia)
Kabupaten Boyolali, dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mentaati peraturan tertulis dan
perundang-undangan yang berlaku di organisasi IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Kabupaten
Boyolali. Jika saya terbukti bersalah melakukan pelanggaran peraturan, saya sanggup menerima
sanksi yang berlaku sesuai dengan apa yang saya lakukan.

Surat ini saya buat dengan keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebagai
bukti bahwa saya sanggup mentaati peraturan yang berlaku.

Yang menyatakan

Dewi Rofiah, Amd keb

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali
Di
BOYOLALI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : Dewi Rofiah, Amd Keb
Alamat Rumah : Gatak rt 01 rw 05, Siswodipuran , Boyolali , Boyolali
Alamat Praktik : PUSKESMAS MUSUK , MUSUK, BOYOLALI
Tempat / Tgl Lahir : Boyolali, 08 juni 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2004

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)
di Puskemas Musuk I, Kecamatan Musuk, Kabupaten Boyolali.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :
12. Foto copy Surat Pemohononan SIKB
13. Foto copy KTP ( yang masih berlaku )
14. Foto copy Ijasah DIII Kebidanan
15. Foto copy STR yang masih berlaku
16. Foto copy Surat keterangan sehat dokter yang bekerja diRS Pemerintah atau Puskesmas
17. Surat Rekomendasi dari IBI Cabang Boyolali
18. Surat Rekomendasi dari atasan lansung
19. Foto copy KTA IBI yang masih berlaku
20. Surat pengantar IBI Ranting
21. Surat kesanggupan mentaati Peraturan yang berlaku
22. Kuitansi lunas iuran IBI sampai dengan bulan ini dari bendahara ranting / cabang

Demikian atas perhatiannya dan terkabulnya permohonan kami, diucapkan terima kasih.

Boyolali, 10 Juli 2019

Hormat kami,

Dewi Rofiah