Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)/Mandiri

Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Boyolali
Di -
BOYOLALI
Dengan hormat,

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Ulfa Thoyibah, Amd.Keb
Alamat : Tanjungsari 10/02, Blagung, Simo, Boyolali
Tempat/Tgl lahir : Magetan, 16 Juni 1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2015

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB)
Mandiri alamat Tanjungsari 10/02, Blagung, Simo, Boyolali.
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Fotokopi KTP;
c. Fotokopi Ijazah Diploma (D3) Kebidanan;
d. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang bekerja di RS pemerintah atau Puskesmas
e. Surat pernyataan memiliki tempat praktik (bermeterai Rp.10.000,-);
f. Rekomendasi dari IBI Kabupaten Boyolali;
g. Surat Persetujuan dari Atasan langsung( bagi bidan yang bekerja di fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau yang ditunjuk oleh pemerintah ).
h. Surat persetujuan dari Kepala Puskesmas Wilayah tempat praktik;
i. Fotokopi Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup (SPPL);
j. Fotokopi surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah medis dengan sarana lain;
k. FC SK Pengangkatan /Penempatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(RS/Puskesmas/Klinik)
l. Surat keterangan pernah bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan minimal 2 th / SK
pengangkatan bagi CPNS;
m. Pas foto berwarna 4 x 6 = 4 lembar, 3 x 4 = 1 lembar, Baju Profesi
n. Stopmap snelhechter plastik warna kuning
o. Jadwal Kerja di instansi dan Mandiri
p. Denah alamat lokasi praktik
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami, diucapkan terimakasih.

Boyolali, November 2021

Pemohon

( Ulfa Thoyibah, Amd.Keb)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ulfa Thoyibah, Amd.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Magetan, 16 Juni 1976

Alamat : Tanjungsari 10/02, Blagung, Simo, Boyolali

Benar – benar memiliki tempat praktik di Tanjungsari 10/02, Blagung, Simo, Boyolali

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai maka SIPB saya bersedia untuk dicabut.

Boyolali, November 2021

Yang menyatakan

( Ulfa Thoyibah, Amd.Keb)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

 MENTAATI PERLAKUAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Ulfa Thoyibah, Amd.Keb

Tempat tanggal lahir : Magetan, 16 Juni 1976

Alamat : Tanjungsari 10/02, Blagung, Simo, Boyolali

Asal Institusi Pendidikan : Akbid Estu Utomo Boyolali

Lulusan Bidan Tahun : Tahun 2015

MENYATAKAN

Sehubungan dengan keanggotaan saya dalam organisasi IBI ( Ikatan Bidan Indonesia )
Kabupaten Boyolali, dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mentaati peraturan tertulis
dan perundang-undangan yang berlak di organisasi IBI (Ikatan Bidan Indonesia ) kabupaten
Boyolali, Jika saya terbukti bersalah melakukan pelanggaran peraturan, saya sanggup
menerima sanksi yang berlaku sesuai dengan apa yang saya lakukan.
Surat ini aya buat dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun, sebagai
bukti bahwa saya sanggup menaati peraturan yang berlaku.

Boyolali, November 2021

Yang menyatakan,

(Ulfa Thoyibah, Amd.Keb)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

 MENJADI BIDAN DELIMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek :
Asal Institusi Pendidikan :
Lulus Bidan Tahun :
No. STR :
No. KTA :

1. Dengan surat ini sesungguhnya saya menyatakan sanggup menjadi anggota Bidan
Delima makimal 6 tahun sejak SIPB terbit.
2. Dalam menjalankan praktek mandiri sanggup mentaati peraturan yang berlaku dan
sesuai dengan Standar Bidan Delima.
3. Apabila saya terbukti melakukan kesalahan, siap bersaksi di pengadilan sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Surat ini saya buat dengan keadaan sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
sebagai bukti bahwa saya sanggup menjadi Bidan Delima.

Boyolali,..................................

Vasilitator Yang menyatakan,

(...................................)

Ketua IBI Cabang Boyolali

Sri Haryanti, STr.Keb