Lampiran :.............

Lembar

Perihal : Pendaftaran CASN Pemerintah Kota

Surakarta Formasi Tahun 2021

Boyolali, 21 Juli 2021

Kepada Yth. :

WALIKOTA SURAKARTA
di _
 SURAKARTA

Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CASN Pemerintah Kota Surakarta

Nomor : 810/2879 Tahun 2021 tentang Pengadaan Calon Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kota Surakarta Tahun Anggaran 2021, dengan hormat kami
yang bertandatangan dibowah ini :

Nama : Kristian Aji Nugroho

Tempat tanggal lahir : Boyolali, 27 September 1996
Usia : 24 tahun
Alamat lengkap (sesuai KTP) : Jarsari, RT 01 RT 05, Mudal, Boyolali
Alamat yang dapat dihubungi : Jarsari, RT 01 RT 05, Mudal, Boyolali
Pendidikan : :S-1 Hubungan Internasional
No HP/Telp. : 082141615253
Alamat e-mail : kristian.aji@27@gmail.com

Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNS Pemerintah

Kota Surakarta Formasi Tahun 2021, untuk jenis jabatan :
Formasi : Umum
Jenis Disabilitas :-
Nama Jabatan : Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
Kualifikasi Pendidikan : S-1 Hukum /S-1
Hubungan Internasional/S-1 Ekonomi/DIV
Hukum/D-IV Hubungan Internasional /D-IV
Ekonomi
IPK : 3.27
Unit/Lokasi Penempatan : Dinas Perdagangan |
Bidang Pengembangan Perdagangan Seksi
Perdagangan Dalam Negeri

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sompaikan berkas persyaratan yang kami unggah di
portal https;//ssasn.bkn.go.id sebagaimana yang tercantum
dalam Pengumuman.

Hormat kami,

Kristian Aji Nugroho

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA DAN DOKUMEN PENDAFTARAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama
NIK
Tempat tanggal lahir
Usia
Alamat lengkap (sesuai KTP)
Formasi yang dilamar
Kualifikasi Pendidikan
: Kristian Aji Nugroho
: 3309052709960002
: Boyolali, 27 September 1996
: 24 tahun
: Jarsari , RT 01 RW 05 , Mudal , Boyolali
: Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
: S-1 Hukum/S-1 Hubungan Internasional/S-1
Ekonomi/DIV Hukum/D-IV Hubungan
Internasional /D-IV Ekonomi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Semua data dan dokumen yang disampaikan sebaga i persyaratan
pendaftaran Seleksi Pengadaan CASN Kota Surakarta Formasi Tahun
2021 adalah Benar dan Sah;
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dan dokumen yang saya
sompaikan tidak benar (palsu atau dipalsukan baik sebagian maupun
seluruhnya), maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang
berlaku termasuk pembatalan keikutsertaan seleksi/kelulusan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

mengikuti Seleksi Pengadaan CASN Kota Surakarta Formasi Tahun 2021,
dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 24 Juli 2021

Kristian Aji Nugroho