Permohonan Beasiswa Kurang Mampu yang Berprestasi

Polindu, 15 Februari 2022

Kepada
Yth. Bupati Buton Tengah
Cq. Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
Setda Kab. Buton Tengah
Di –
Labungkari

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RIFALDI RAHIM
NIM : 203031210
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat / tgl Lahir : POLINDU / 08 agustus 2002
Alamat (Sesuai KTP) : DSN POLINDU
Perguruan Tinggi : Universitas Sembilanbelas November Kolaka
Fakultas : Sains dan Teknologi
Jurusan / Program Studi : MATEMATIKA
Semester : 4 (Empat)
No.Tlpn / Hp : 0823-2461-3170
E-mail : larifalpolindu@gmail.com
No. Rek. Bank Sultra : 230 02.01.003061-8

Bersama ini, saya mengajukan permohonan agar sudi kiranya Bapak Bupati Buton Tengah
memberikan bantuan Beasiswa kepada saya, agar dapat menyelesaikan perkuliahan sebagaiman mestinya.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Buton Tengah;

2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Buton Tengah;
3. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
4. Surat keterangan masih aktif kuliah dati perguruan tinggi;
5. Surat pernyataan bahwa persyaratan yang saya ajukan untuk memperoleh beasiswa adalah sesuai
keadaan yang sebenarnya menggunakan materai 10.000;
6. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) semester ganjil tahun ajaran 2021/2022 dengan nilai Indeks
Prestasi (IP) akademik minimal 3,35 (dilegalisir);
7. Fotocopy nilai akreditasi program studi / jurusan minimal akreditasi B dari Perguruan Tinggi
(dilegalisir);
8. Surat keterangan dari perguruan tinggi atau surat pernyataan yang ditandatangani oleh pihak
perguruan tinggi bahwa tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain;
9. Fotocopy sertifikat mahasiswa yang menjuarai lomba di bidan akademik Tingkat Provinsi,
Nasional dan Internasional (kalau ada);
 10. Fotocopy Rekening Bank Sultra atas nama pemohon sesuai kartu identitas (KTP)
11. Surat keterangan Kepala Desa/Kelurahan tempat domisili yang menerangkan mahasiswa berasal
dari keluarga kurang mampu;
12. Surat keterangan dari Dinas Sosial Kabupaten Buton Tengah bahwa yang bersangkutan terdaftar
dalam Basis Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) Kabupaten Buton Tengah.

Demikian surat permohonan ini dibuat, besar harapan saya agar Bapak berkenan menyetujui
permohonan saya ini.

HHormat Saya
Pemohon

RIFALDI RAHIM
NIM : 203031210