PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
KOMPLEK PERKANTORAN TERPADU MANGGARAWAN
Jalan Raya Manggar – Gantung, Manggar, Belitung Timur, Kepulauan Bangka Belitung
Kode Pos 33511 Telp/Fax.(0719) 91001 Pos-el: setda@belitungtimurkab.go.id

Manggar, 10 Mei 2023

Kepada
Nomor : DK.03.02/272/SETDA/2023 Yth. 1. Camat se-Kab. Belitung
Sifat : Penting Timur
Lampiran : - 2. Kepala Desa se-Kab. Belitung
Hal : Penyediaan Beasiswa Prestasi Timur
Bagi Keluarga Tidak Mampu di-
Tempat

Dalam rangka menciptakan Sumber Daya Manusia yang berkualitas serta

membantu Mahasiswa Kab. Belitung Timur dalam menempuh pendidikan di
Perguruan Tinggi, maka dengan ini Pemerintah Kab. Belitung Timur memberikan
Beasiswa Prestasi (Beasiswa Non Permanen) bagi Keluarga Tidak Mampu untuk
Tahun Anggaran 2023.
Beasiswa diperuntukan bagi putra-putri daerah yang berprestasi secara
akademik dan berasal dari keluarga tidak mampu serta sedang melaksanakan
perkuliahan aktif di perguruan tinggi jenjang D3, S1 maupun S2. Adapun jumlah
kuota penerima beasiswa yang akan diberikan adalah :
- Sejumlah 50 orang untuk mahasiswa asal Kabupaten Belitung Timur yang
menempuh pendidikan di Perguruan Tinggi yang ada didalam Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung dengan bantuan sebesar Rp.
12.000.000,-/mahasiswa, dan;
- Sejumlah 55 orang untuk mahasiswa asal Kabupaten Belitung Timur yang
menempuh pendidikan di perguruan tinggi diluar Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung dengan bantuan sebesar Rp. 15.000.000,-/mahasiswa.
Calon penerima Beasiswa wajib memenuhi persyaratan berdasarkan
ketentuan yang diatur dalam Peraturan Bupati Belitung Timur Nomor 50 Tahun
2021 tentang Beasiswa Prestasi Jenjang Pendidikan Tinggi, sebagai berikut :
1. Warga daerah Belitung Timur
2. Berasal dari keluarga tidak mampu
3. Tidak sedang menerima beasiswa dari pihak lain
4. Tercatat sebagai mahasiswa aktif (sedang tidak dalam Masa Cuti)

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 5. Berasal dari Perguruan Tinggi yang terakreditasi
6. Memiliki IPK minimal 3,00
7. Sudah menempuh Pendidikan Tinggi minimal 2 (dua) semester dan maksimal
9 (sembilan) semester
8. Bukan penerima Beasiswa Non Permanen pada Tahun 2022
9. Memiliki kendaraan roda dua maksimal tiga yang masih layak pakai dan tidak
memiliki kendaraan roda empat

Bagi warga masyarakat/mahasiswa yang berkeinginan mengajukan

permohonan diwajibkan untuk mengajukan Surat Permohonan Bantuan
Pendidikan Non Permanen yang ditujukan kepada Bupati Belitung Timur c.q
Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Setda Kabupaten Belitung Timur (format
terlampir) dengan melampirkan :
a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa;
b. Fotokopi KTP Mahasiswa dan Fotokopi KTP Orang tua (Ayah dan Ibu) yang
berdomisili di Kab. Belitung Timur;
c. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Kampus (sedang tidak dalam Masa Cuti);
d. Transkrip Nilai Mahasiswa dari semester I (satu) s.d. sekarang;
e. Fotokopi Akreditasi Program Studi/ Jurusan dan Akreditasi Perguruan Tinggi
dari Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT);
f. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir;
g. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/Kelurahan setempat disertai
pernyataan dari tetangga dan atau Ketua RT setempat bermaterai cukup ; atau
Fotocopy Kartu PKH / KPS / Keluarga Pelangi yang telah dilegalisir;
h. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua atau slip gaji dari
Instansi/Perusahaan tempat Orangtua bekerja;
i. Surat Keterangan Berbadan Sehat;
j. Surat Pernyataan (bermaterai) tidak sedang menerima Beasiswa dari
lembaga/instansi lain (format terlampir); dan
k. Fotokopi buku rekening a.n. mahasiswa.

Selanjutnya, semua surat permohonan beserta lampirannya yang masuk

ke Panitia Seleksi Penerima Beasiswa, akan dilakukan penilaian (skoring) untuk
menentukan daftar pemohon yang dinyatakan mendapatkan beasiswa sampai
dengan batas kuota penerima, dengan format terlampir.

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Adapun semua kegiatan tersebut, terangkum dalam Jadwal Pelaksanaan
Penerimaan dan Seleksi yang sebagai berikut :

No Kegiatan Tanggal Keterangan

1 Sosialisasi ke Masyarakat dan Sekolah Bulan Mei 2023 Surat ke sekolah dan
Desa, melalui
Website Pemkab.
Beltim, Radio.
2 Penerimaan Pendaftaran Bulan Juni s.d. 30 Juli Pada Jam Kerja
2023 (08.00 – 16.00 WIB),
Bertempat di Bagian
Kesra Setda Kab.
Beltim
3 Seleksi Administrasi Bulan Agustus 2023 Pada Hari Kerja
4 Verifikasi Lapangan Bulan September s.d Bertempat di lokasi
31 Oktober 2023 rumah orang tua atau
wali dari Mahasiswa
5 Pengumuman Hasil Seleksi November 2023
Administrasi
6 Penyaluran Bantuan Beasiswa November 2023

Sekretaris Daerah Kab. Belitung Timur

Drs. Ikhwan Fahrozi

Pembina Utama Madya
NIP. 19671025 199312 1 001

Tembusan :
1. Bupati Belitung Timur sebagai laporan
2. Ketua DPRD Kab. Belitung Timur
3. Dinas Pendidikan Kab. Belitung Timur

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran I Surat Sekretaris Daerah
Nomor : DK.03.02/272/SETDA/2023
Tanggal : 10 Mei 2023

Contoh Surat Permohonan Bantuan Pendidikan Non Permanen

Kepada Yth.
Bupati Belitung Timur
di
Tempat

Hal : Permohonan Beasiswa Pendidikan Non Permanen Tahun 2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..........
Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No. Telp/HP : ………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan Permohonan Bantuan Pendidikan Non Permanen kepada Bapak
Bupati Belitung Timur untuk Tahun Anggaran 2023. Sebagai kelengkapan dan pertimbangan
Bapak, bersama ini saya lampirkan :
a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa;
b. Fotokopi KTP Mahasiswa dan Fotokopi KTP Orang tua;
c. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Kampus (sedang tidak dalam Masa Cuti);
d. Transkrip Nilai Mahasiswa dari semester I (satu) s.d. sekarang.
e. Fotokopi Akreditasi Jurusan/Akreditasi Perguruan Tinggi dari Badan Akreditasi Nasional
Perguruan Tinggi (BAN-PT).
f. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
g. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa/Kelurahan setempat disertai pernyataan dari
tetangga dan atau Ketua RT setempat bermaterai cukup ; atau Fotocopy Kartu PKH /
KPS / Keluarga Pelangi yang telah dilegalisir;
h. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua atau slip gaji dari Instansi/Perusahaan tempat
Orang tua bekerja;
i. Surat Keterangan Berbadan Sehat;
j. Surat Pernyataan (bermaterai) tidak sedang menerima Beasiswa dari lembaga/instansi
lain.
k. Fotokopi buku rekening a.n. mahasiswa.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Besar harapan saya agar permohonan ini
mendapat persetujuan dari Bapak Bupati Belitung Timur. Atas perhatian dan bantuan Bapak,
saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Manggar, ………………….. 2023

Orangtua/Wali Pemohon,

____________________ ____________________

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran II Surat Sekretaris Daerah
Nomor : DK.03.02/272/SETDA/2023
Tanggal : 10 Mei 2023

Contoh Surat Pernyataan tidak sedang menerima Beasiswa dari lembaga/instansi lain.

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir :……………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………..
Perguruan Tinggi :……………………………………………………………………..
Jurusan :……………………………………………………………………..
Angkatan :……………………………………………………………………..
No. Telp/HP :…………………………………………………………………......

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari Perguruan Tinggi
dan lembaga/instansi/yayasan lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya atas kesadaran saya
sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Manggar, 2023

Yang menyatakan,

Materai
Rp.10.000,-
____________________

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Lampiran III Surat Sekretaris Daerah
Nomor : DK.03.02/272/SETDA/2023
Tanggal : 10 Mei 2023

SKORING PENENTUAN PERINGKAT PENERIMA BEASISWA NON

PERMANEN
Nama : .............................................................
Alamat : ..............................................................

No Unsur Penilaian Bobot Koefisien*) Jumlah

A PRESTASI      
 
1 IPK (Indeks Prestasi Kumulatif) 25%  
 
2 Akreditasi Program Studi / Jurusan 15%  
 
3 Akreditasi Perguruan Tinggi 10%  
B EKONOMI      
4 DTKS (Data Terpadu
 
Kesejahteraan Sosial) 25%  
5 Kondisi Lapangan (berdasarkan
 
hasil survey) 25%  
Skore Akhir    

*) Keterangan pengisian koefisien :

A. PRESTASI
1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
a. 3,00 s.d 3,09 = 10
b. 3,10 s.d 3,19 = 20
c. 3,20 s.d 3,29 = 30
d. 3,30 s.d 3,39 = 40
e. 3,40 s.d 3,49 = 50
f. 3,50 s.d 3,59 = 60
g. 3,60 s.d 3,69 = 70
h. 3,70 s.d 3,79 = 80
i. 3,80 s.d 3,89 = 90
j. 3,90 s.d 4,00 = 100

2. Akreditasi Program Studi / Jurusan

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 a. Terakreditasi C = 50
b. Terakreditasi B = 75
c. Terakreditasi A =100

3. Akreditasi Perguruan Tinggi

a. Terakreditasi C = 50
b. Terakreditasi B = 75
c. Terakreditasi A =100

B. EKONOMI
1. DTKS (Data Terpadu Kesejahteraan Sosial)
a. Tidak termasuk = 50
b. Termasuk = 100
2. Kondisi lapangan (berdasarkan hasil survey)
a. Tempat tinggal
- Milik pribadi orang tua = 25
- Rumah peninggalan kakek/nenek = 50
- Menumpang/rumah kakek/saudara = 75
- Kontrakan = 100
b. Kondisi tempat tinggal
- Dinding Rumah
1. Dinding beton = 50
2. Dinding semi beton = 75
3. Dinding papan/triplek/kulit kayu = 100
- Lantai Rumah
1. Keramik = 25
2. Keramik dan semen = 50
3. Semen = 75
4. Papan/tanah = 100
- Perabot
1. Lengkap = 50
2. Tidak lengkap = 100
- Luas Rumah
1. Di atas 36 m2 = 50
2. Di bawah 36 m2 = 100
- Jumlah Penghuni Sesuai KK
1. Tidak lebih dari 4 orang = 50
2. Lebih dari 4 orang = 100

c. Kondisi Orang tua

- Orang Tua Lengkap

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 1. Lengkap, berpenghasilan diatas Rp. 5.000.000,-/bulan = 10
2. Lengkap, berpenghasilan diatas Rp. 2.500.000,- s.d Rp. 5.000.000,-/bulan
= 20
3. Lengkap, berpenghasilan diatas Rp. 1.000.000,- s.d Rp. 2.500.000,-/bulan
= 30
- Orang Tua Lengkap, Ibu Sakit
1. Orang tua perempuan sakit, orang tua laki-laki berpenghasilan diatas Rp.
2.500.000,- s.d Rp. 5.000.000,-/bulan = 40
2. Orang tua perempuan sakit,orang tua laki-laki berpenghasilan diatas Rp.
1.000.000,- s.d Rp. 2.500.000,-/bulan = 50
- Orang Tua Lengkap, Ayah Sakit
1. Orang tua laki-laki kondisi sakit, tidak dapat berkerja maksimal = 60
2. Orang tua laki-laki kondisi sakit, tidak dapat berkerja sama sekali = 70
- Orang Tua Laki-Laki Sudah Meninggal/ Cerai Hidup
1. Orang tua laki-laki sudah meninggal, penghasilan orang tua perempuan
diatas Rp. 2.500.000,- s.d Rp. 5.000.000,-/bulan = 80
2. Orang tua laki-laki sudah meninggal, penghasilan orang tua perempuan
diatas Rp. 1.000.000,- s.d Rp. 2.500.000,-/bulan = 90
3. Orang tua laki-laki sudah meninggal, penghasilan orang tua perempuan
dibawah Rp. 1.000.000,- /bulan = 100
d. Sarana transportasi yang dimiliki
- Orang tua memiliki sepeda motor lebih dari 2 = 50
- Orang tua memiliki 1 s.d 2 buah sepeda motor = 75
- Orang tua tidak memiliki sepeda motor = 100
e. Listrik
- 2 Ampere = 100
- 4 Ampere = 75
- 6 Ampere = 50
- 10 Ampere = 25
f. Sumber air
- Sumur menumpang = 100
- Sumur gali = 75
- Sumur bor = 50
- PAM = 25

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)