Kepada

Perihal : Permohonan Pengajuan Yth. BUPATI LAMONGAN

Beasiswa Program Perintis c.q. Kepala Dinas Pendidikan
Jenjang Swasta Kabupaten Lamongan
di-
LAMONGAN

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan Beasiswa Jenjang Swasta Tahun

Ajaran 2023 :

Nama : RANDI PRIYANTO

Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 21 Desember 2001
NIM : 20222600387
Nama Lembaga Pendidikan : Universitas Billfath
Jenjang : Negeri / Swasta
Fakultas/ Program Studi : Agama Islam (Mahasiswa)
Jurusan : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
(Mahasiswa/Pelajar)
Semester : 1 (Mahasiswa)
Alamat Rumah : Dusun Guci RT 001 RW 001
Desa Guci
Kecamatan Karanggeneng
Nomor HP (Aktif) : 085707538621

Demikian surat permohonan ini kami buat, besar harapan kami agar dapat
dikabulkan permohonan ini untuk membantu menunjang biaya perkuliahan. Atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Lamongan, 9 September 2023

Hormat kami,

(RANDI PRIYANTO)
NIM. 20222600387
 Kepada
Perihal : Permohonan Perpanjangan Yth. BUPATI LAMONGAN
Beasiswa Program Perintis c.q. Kepala Dinas Pendidikan
Jenjang Swasta Kabupaten Lamongan
di-
LAMONGAN

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan Beasiswa Jenjang Tahun Ajaran 2023:

Nama : RANDI PRIYANTO

Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 21 Desember 2001
NIM : 20222600387
Nama Lembaga Pendidikan : Universitas Billfath
Jenjang : Negeri / Swasta
Fakultas/ Program Studi : Agama Islam (Mahasiswa)
Jurusan : Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah
(Mahasiswa/Pelajar)
Semester : 1 (Mahasiswa)
Nilai IPK : 3.38 (Mahasiswa)
Alamat Rumah : Dusun Guci RT 001 RW 001
Desa Guci
Kecamatan Kaaranggeneng
Nomor HP (Aktif) : 085707538621

Demikian surat permohonan ini kami buat, besar harapan kami agar dapat
dikabulkan permohonan ini untuk membantu menunjang biaya perkuliahan. Atas
perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Lamongan, 9 September 2023

Hormat kami,

(RANDI PRIYANTO)
NIM. 20222600387
 PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RANDI PRIYANTO AZUHRAH

Nomor KTP : 3524181012010002 03

Alamat Rumah : Dusun Guci RT 001 RW 001, Desa Guci

Kecamatan Karanggeneng
Nomor Induk Mahasiswa : 202226003870523610803

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Billfath

Jabatan : MAHASISWA PERGURUAN TINGGI NEGERI/ SWASTA

LAMONGAN)* (*coret salah satu)

Yang bertindak untuk dan atas nama diri saya sendiri.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1.Usulan kegiatan Beasiswa miskin yang diajukan kepada Bupati Lamongan melalui Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Lamongan untuk mendapatkan bantuan social, akan kami gunakan untuk
kebutuhan perkuliahan;
2.Bantuan Sosial dari Bupati Lamongan sebesar :
a.PTN, sebesar Rp. 4.000.000,00 (empat juta rupiah) setiap tahun
b.PTS, sebesar Rp. 3.000.000,00 (tiga juta rupiah) setiap tahun
Akan kami gunakan sesuai dengan kebutuhan perkuliahan;
1.Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/ kuliah/ belajar sampai lulus pada
Perguruan Tinggi baik PTN / PTS sesuai yang telah saya pilih.
2.Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan laporan
pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Kabupaten Lamongan selama tidak terjadi
penyimpangan.
3.Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lamongan, 9 September 2023

Mahasisa Penerima Beasiswa

Pemkab. Lamongan Th.2023

Materai 10.000

RANDI PRIYANTO
NIM: 202226003873610803
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RANDI PRIYANTOAN DEVI AZUHRAH

Nomor KTP : 3524181012010002 6901010001

Alamat Rumah : Dusun Guci RT 001 RW 001, Desa Guci

Kecamatan Karanggeneng
Nomor Induk Mahasiswa : 20222600387523610803

Nama Perguruan Tinggi : Universitas Billfath

Jabatan : MAHASISWA PERGURUAN TINGGI NEGERI/ SWASTA LAMONGAN*)

(*coret salah satu)

Nomor HP : 085707538621

Yang bertindak untuk dan atas nama diri saya sendiri.

Menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana Bantuan Sosial yang telah saya terima sesuai
kebutuhan perkuliahan dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lamongan, 9 September 2023

Mahasisa Penerima Beasiswa

Pemkab. Lamongan Th.2023080

RANDI PRIYANTO
NIM. 20222600387
 LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BEASISWA MAHASISWA DARI KELUARGA KURANG MAMPU

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

TAHUN ANGGARAN 2023

Nama : RANDI PRIYANTO DEVI AZUHRAH

Nomor Telpon : 085707538621GENENG 02
Alamat Rumah : Dusun Guci RT 001 RW 001, Desa Guci
Kecamatan Karanggeneng
Nomor Induk Mahasiswa : 20222600387523610803
Nama Perguruan Tinggi : Universitas BillfathSI
Jabatan : MAHASISWA PERGURUAN TINGGI NEGERI/ SWASTA LAMONGAN *)

(*coret salah satu)

No Uraian Nominal

1. SPP/UKT Rp.

2. Rp.

3. Rp.

4. Rp.

Rp. .......................................,- *)

*) Total Nominal (PTN Rp.4.000.000) (PTS Rp.3.000.000)

Demikian laporan penggunaan dana Beasiswa Mahasiswa dari Pemerintah Kabupaten Lamongan
Tahun Anggaran 2022 yang bisa saya laporkan.

Lamongan, 9 September 2023

Mahasisa Penerima Beasiswa

Pemkab. Lamongan Th.2023

RANDI PRIYANTO
NIM: 202226003870803