FORMULIR KEANGGOTAAN IBI

RANTING WONOSEGORO
CABANG BOYOLALI
PROVINSI JAWA TENGAH

NAMA : …………………………………………………

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : …………………………………………………

ALAMAT RUMAH : …………………………………………………

………………………………………………....

TELP. ………………………………………….

EMAIL. ………………………………………..

NO KTA/NO ID :

PENDIDIKAN BIDAN :

JENIS DI TAHUN LULUS

( ) Sekolah Bidan
( ) SPR.Jur.Kebidanan
( ) PBB.A
( ) PBB.B
( ) PBB.C
( ) D.III
( ) D.IV
( ) S.I
( ) S.II

Golongan Darah ( )O ( )A ( )B ( )AB

Boyolali, 2019

(……………………………………)
 IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
RANTING WONOSEGORO
CABANG BOYOLALI
Sekretariat :Jl.Raya Wonosegoro, Depok Sari, Ketoyan, Wonosegoro, Kode Pos 57382

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………….
Jabatan : Kepala IBI Ranting ………………………. Cabang Boyolali
Alamat : ………………………………………………………………..

Menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………
Tempat, Tanggal lahir : \..............................................................
Alamat : …………………………………………………
No.STR : ………………………………………………….

Keterangan : Telah Lunas iuran bulanan sampai bulan……….

Anggota tersebut di atas telah menjadi anggota Ranting Wonosegoro pada bulan…………….
Tahun…………….. dan belum mempunyai Kartu Tanda Anggota (KTA).Untuk itu kami mohon
untuk pembuatan KTA.
Demikian surat keterangan ino di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Boyolali, 2019
Ketua IBI Ranting Wonosegoro
Cabang Boyolali

(………………………………….)
 IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
RANTING WONOSEGORO
CABANG BOYOLALI
Sekretariat :Jl.Raya Wonosegoro, Depok Sari, Ketoyan, Wonosegoro, Kode Pos 57382

REKOMENDASI
Nomor:....................................................

Tentang
Permohonan Rekomendasi Pembuatan KTA
Dasar :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.900/Menkes/SK/VII/2002, tentang Registrasi
dan Praktek Bidan
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.369/ Menkes/ SK/ VII/2007, tentang Standar
Profesi Bidan
3. Permenkes No.1575/ Menkes/ PER/ XI/2005, tentang Organisasi dan tata kerja
Departemen Kesehatan
4. Permenkes RI No.1464/Menkes/PER/2010, tentang Izin Penyelenggaraan Praktek
Bidan

Menetapkan : Permohonan Ketua cabang IBI Nomor……………………tanggal……………..

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberikan Rekomendasi untuk pembuatan KTA kepada anggota IBI
Ranting Wonosegoro sejumlah 1 orang dengan data terlampir.
Ketentuan :
1. Agar mentaati peraturan yang berlaku
2. Agar selalu koordinasi dengan IBI Cabang Boyolali

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 2019
Ikatan Bidan Indonesia Ranting Wonosegoro
Ketua

TRI HANDAYANI, AMd.Keb

 IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
RANTING WONOSEGORO
CABANG BOYOLALI
Sekretariat :Jl.Raya Wonosegoro, Depok Sari, Ketoyan, Wonosegoro, Kode Pos 57382

REKOMENDASI
Nomor:....................................................

Tentang
Permohonan Rekomendasi Pembuatan SIPB
Dasar :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.900/Menkes/SK/VII/2002, tentang Registrasi
dan Praktek Bidan
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.369/ Menkes/ SK/ VII/2007, tentang Standar
Profesi Bidan
3. Permenkes No.1575/ Menkes/ PER/ XI/2005, tentang Organisasi dan tata kerja
Departemen Kesehatan
4. Permenkes RI No.1464/Menkes/PER/2010, tentang Izin Penyelenggaraan Praktek
Bidan

Menetapkan : Permohonan Ketua cabang IBI Nomor……………………tanggal……………..

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberikan Rekomendasi untuk pembuatan SIPB kepada anggota IBI
Ranting Wonosegoro sejumlah 1 orang dengan data terlampir.
Ketentuan :
1. Agar mentaati peraturan yang berlaku
2. Agar selalu koordinasi dengan IBI Cabang Boyolali

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 2019
Ikatan Bidan Indonesia Ranting Wonosegoro
Ketua

TRI HANDAYANI, AMd.Keb