FORMAT PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

CABANG : LUWU TIMUR
RANTING : BURAU
SEKRETARIAT :

BLANKO PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA IBI

1. NAMA LENGKAP :
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
3. AGAMA/KEWARGANEGARAAN :
4. NAMA SUAMI :
5. JUMLAH ANAK :
6. KTP NOMOR :
7. ALAMAT RUMAH :
- NOMOR TELP RUMAH :
- NO HP :
- EMAIL :
8. ALAMAT KANTOR :
- NO TELP KANTOR ;
9. ALAMAT PRAKTEK MANDIRI :
(Apabila Melaksanakan Praktek Mandiri)
10. IZIN-IZIN YANG DIMILIKI :
- NO. STR :
- NO. SIPB :
11. PENDIDIKAN BIDAN (tulis jenis ijazah, nomor dan tanggal ijazah)
TANGGAL
NO JENIS IJAZAH BIDAN NO. IJAZAH BIDAN
DIKELUARKAN
1 D.I

2 D.III

3 D.IV

4 Profesi

5 S2

6 S3

7 DLL
12. PENDIDIKAN NON BIDAN ( tulis jenis ijazah, nomor dan tanggal ijazah )

TANGGAL
NO JENIS IJAZAH BIDAN NO. IJAZAH BIDAN
DIKELUARKAN
1 D.III

2 D.IV

3 S1

4 S2

5 S3

13. ORGANISASI YANG DIIKUTI

KEDUDUKAN
NO NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI (PUSAT,
PROVINSI, KAB.KOTA)

14. SUDAH MENJADI ANGGOTA IBI (SUDAH/BELUM)

NO. KTA……………………..

…………………………………..
DIKETAHUI, CALON ANGGOTA
KETUA RANTING IBI
BURAU

ROHANI, S. Tr. Keb (……………………………………….)

Nip. 19830808 200604 2
MENGETAHUI
017
KETUA IBI
CABANG……………………..

(…………………………………………………)

PERHATIAN :

PENGISIAN BLANKO PENDAFTARAN INI SUPAYA DITULIS DENGAN JELAS, LENGKAP, SESUAI DATA YANG
BENAR, PAKAI HURUF CETAK. APABILA PENGISIAN TIDAK JELAS DAN DATA TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN
DIURUSKAN/DISELESAIKAN
 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA KEC. BURAU
KABUPATEN LUWU TIMUR
Dsn. Lepe-Lepa Desa Burau, Kec. Burau
Burau, 09 September 2021

Kepada ,
Yth. Ketua IBI Cabang Luwu Timur
Di Malili

No :
Lamp : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Usulan Untuk mendapatkan Rekomendasi
Menjadi Anggota IBI Baru

Bersama ini terlampir nama-nama Anggota IBI Ranting Burau untuk mendapatkan rekomendasi
pengurus menjadi Anggota Baru dari IBI Cabang Luwu Timur.
Demikian usulan ini disampaikan untuk diproses selanjutnya, atas kerjasamayang baik diucapkan
terima kasih.

Burau, 09 September 2021

Ketua IBI Ranting Burau

ROHANI, S. Tr. Keb

Nip. 19830808 200604 2 017
Lamp. No:

No Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Usulan nama pengurusan Rekomendasi
1 Surat Permohan Anggota IBI ( Baru) :
1. Istiqa Iqbal P, A. Md. Keb
2. Sintia Bahling, S. Tr. Keb
3. Yolanda, A. Md. Keb
1.Eks Dikirim dengan hormat
untuk diketahui dan
diproses selanjutnya,
sebelumnya diucapkan
terima kasih

Burau, 09 September 2021

Yang Menerima Mengetahui
Ketua Ranting IBI PKM Burau

……………………….. ROHANI, S. Tr. Keb

Nip. 19830808 200604 2 017