RAHASIA

MARKAS BESAR TENTARA NASIONAL INDONESIA

STAF INTELIJEN

PERNYATAAN

1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan gelar : Sapto Adi Putro Nugroho

Tempat tanggal bulan dan : Palu, 17 September 1978
Agama : Islam
Pekerjaan/ Jabatan : Direktur
Pangkat golongan/NRP/NIP :-
Kesatuan/Instansi :-
Alamat rumah dan No. Telepon rumah : Jl. Caringin Gg. Lumbung IV, RT. 001 RW. 005
Kel. Babakan Ciparay, Kec. Babakan Ciparay
Kota Bandung - 40223

2. Dengan ini menyatakan

a. Bersedia memberikan keterangan dengan jujur dan ikhlas dalam menjawab pernyataan tertulis maupun
dalam wawancara
b. Tidak menyebarluaskan/membicarakan materi pernyataan tertulis maupun lisan
c. Bersedia bersumpah/berjanji menurut agama yang saya anut bila diperlukan guna menguatkan
keterangan yang telah saya berikan
d. Apabila dalam keterangan dan jawaban yang saya berikan terdapat hal-hal yang saya palsukan atau
saya isi tidak berdasarkan data yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku

3. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari
pihak manapun

Bandung, 12 Januari 2022

Tanda tangan

Pas Foto

Sapto Adi Putro Nugroho

Saksi II Saksi I

………………… …………………

RAHASIA
 RAHASIA

MARKAS BESAR TENTARA NASIONAL INDONESIA

STAF INTELIJEN

FORMULIR SURAT KETERANGAN HASIL PENELITIAN PERSONEL

DAFTAR ISIAN DATA PRIBADI

1. IDENTITAS DIRI

a. Nama Lengkap : Sapto Adi Putro Nugroho

b. Nama alias/panggilan sehari-hari/ : Adi

nama sebelumnya

c. Tempat tanggal bulan dan : Palu, 17 September 1978

Tahun kelahiran

d. Pekerjaan/Jabatan : Direktur

e. Pangkat/Golongan (NRP/NIP) :-

f. Kesatuan/Instansi :-

g. Alamat dan No. Tlp. Kantor : Komplek Ruko Cikawao Permai Kavling B-19 RT. 03 RW. 06
Paledang, Lengkong, Kota Bandung, Telp. (022) 20513666

h. Alamat dan No. Telp Rumah : Jl. Caringin Gg. Lumbung IV, RT. 001 RW. 005
Kel. Babakan Ciparay, Kec. Babakan Ciparay
Kota Bandung - 40223

i. Cara memperoleh :-
Kewarganegaraan

j. Agama sekarang yang dianut : Islam

k. Agama yang dianut sebelumnya : Islam

l. Aliran kepercayaan yang diikuti :-

m. Kawin/belum kawin : Kawin

n. Tempat tanggal bulan dan tahun : Pasaman, 5 juni 2017

Perkawinan

o. Perkawinan keberapa yang sekarang : Ke-2

p. Jumlah anak : 5 (lima) Orang

q. Alamat tetap sesuai KTP : Jl. Caringin Gg. Lumbung IV, RT. 001 RW. 005
Kel. Babakan Ciparay, Kec. Babakan Ciparay
Kota Bandung - 40223

r. No. KTP atau SIM atau identitas/ : 3204081709750001

Pengenal lain

RAHASIA
 RAHASIA

s. Hobi/kegemaran : Musik, Traveling

t. Kebiasaan yang sukar dihilangkan : Susah Tidur

u. Kemampuan berbahasa (daerah, : Inggris (Pasif), Korea (Pasif), Jawa, Sunda

Nasional, Asing)

2. RIWAYAT PENDIDIKAN DALAM NEGERI DAN LUAR NEGERI

a. PENDIDIKAN UMUM

No. Nama Sekolah/ Perguruan Dari tahun

Tempat Yang membiayai Keterangan
Urut Tinggi s/d tahun
1. STMIK-AMIK Bandung Bandung Biaya Orang tua Sampai
Semester 6

2. Kyung Hee Korea Selatan Biaya Sendiri Tidak Selesai

b. PENDIDIKAN KEDINASAN

No. Nama Pendidikan Dari tahun

Tempat Dalam rangka Keterangan
Urut Kedinasan s/d tahun

c. LAIN-LAIN (KURSUS, PENATARAN, SEMINAR)

No. Kursus Penataran, Tahun

Tempat Penyelenggara Keterangan
Urut Seminar (Lamanya)

3. RIWAYAT PEKERJAAN/JABATAN

No. Nama Pekerjaan/ Pangkat/ Dari tahun

Instansi/ Kesatuan Keterangan
Urut Jabatan Golongan (Lamanya)
1. Otomotif (Korea Selatan) Operator Dung Hyun Autotech
2007 – 2010
2. Otomotif (Korea Selatan) Mandor Neo Tech
2010 - 2012
3. Perbankan Cs - Manager Worri Bank

RAHASIA
 RAHASIA

4. PEKERJAAN/JABATAN LAIN DILUAR DINAS

No. Instansi/
Pekerjaan/ Jabatan Dalam Rangka Keterangan
Urut Kesatuan

5. RIWAYAT ALAMAT LENGKAP TEMPAT TINGGAL (DARI LAHIR S/D SEKARANG)

No. Dari tahun s/d

Alamat lengkap Dalam Rangka Keterangan
Urut tahun
1. Jl. Mulawarman I No. 5 Tempat Lahir

2. Jl. Caringin Gg. Lumbung IV Tempat Tinggal

6. RIWAYAT BERORGANISASI (ORGANISASI PELAJAR, ORGANISASI MAHASISWA, ORGANISASI

MASSA, ORGANISASI POLITIK, ORGANISASI PROFESI, DLL)

Dari Kedudukan
No. Tujuan
Nama Organisasi tahun s/d dalam Alamat Organisasi Keterangan
Urut berorganisasi
tahun organisasi
1. OIC ( Osan Indonesian Ketua Osan - Korea Selatan
Community )

2. GPPM (Gabungan Sekretaris Bandung

Pemuda Pelajar
Mahasiswa)

7. ISTERI/SUAMI

a. Nama Lengkap : Widia

b. Nama alias/panggilan sehari-hari : Widia

nama sebelumnya

c. Tempat, tanggal, bulan dan tahun : Ujung Batu, 1 Juli 1994

Kelahiran

d. Suku bangsa/ras : Padang

e. Kewarganegaraan : Indonesia

f. Cara memperoleh kewarganegaraan :-

g. Agama sekarang yang dianut : Islam

h. Agama yang dianut sebelumnya : Islam

i. Aliran kepercayaan yang diikuti : -

RAHASIA
 RAHASIA

k. Alamat terakhir sebelum kawin : Pasaman

l. Alamat rumah sekarang dan nomor : Jl. Caringin Gg. Lumbung IV, RT. 001 RW. 005
Telepon Kel. Babakan Ciparay, Kec. Babakan Ciparay
Kota Bandung - 40223

m. Pendidikan terakhir : Diploma 2 (D2)

n. Dengan saudara merupakan : Pertama

Perkawinan yang keberapa

o. Pekerjaan/Jabatan : Mengurus Rumah Tangga

p. Alamat kantor dan No. Telepon :-

q. Pekerjaan/jabatan sebelumnya :-

r. Kegiatan berorganisasi

1) Organisasi yang sedang diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

2) Organisasi yang pernah diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

r. Apabila telah meninggal dunia, jelaskan :-

Bilamana, dimana dan penyebabnya

8. AYAH KANDUNG

a. Nama Lengkap : R. Bambang Hartono, S

b. Nama alias/panggilan sehari-hari : Hartono

nama sebelumnya

c. Tempat, tanggal, bulan dan tahun : Jogjakarta, 24 Agustus 1938

Kelahiran

d. Agama : Islam

e. Suku bangsa/ras : Jawa

f. Kewarganegaraan : Indonesia

RAHASIA
 RAHASIA

g. Cara memperoleh kewarganegaraan :-

h. Aliran kepercayaan yang diikuti :-

i. Alamat rumah sekarang : Jl. Mulawarman I No. 5, Sulawesi Tengah

j. Alamat terakhir sebelumnya : Jl. Mulawarman I No. 5, Sulawesi Tengah

k. Pekerjaan/Jabatan terakhir (bila sudah : Sekretaris Umum

Tidak bekerja lagi agar dijelaskan
Sejak kapan pensiun/berhenti)

l. Nama, alamat dan No. telepon : KONI Sulteng

Kantor

m. Pekerjaan/Jabatan sebelumnya : Wartawan

n. Pendidikan terakhir : SMA

o. Kegiatan berorganisasi

1) Organisasi yang sedang diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

2) Organisasi yang pernah diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

p. Apabila telah meninggal dunia, jelaskan : Meninggal Sakit

Bilamana, dimana dan penyebabnya

9. AYAH TIRI/ANGKAT

a. Nama Lengkap :-

b. Nama alias/panggilan sehari-hari :-

nama sebelumnya

c. Tempat, tanggal, bulan dan tahun :-

Kelahiran

d. Agama :-

e. Suku bangsa/ras :-

RAHASIA
 RAHASIA

f. Kewarganegaraan :-

g. Cara memperoleh kewarganegaraan :-

h. Aliran kepercayaan yang diikuti :-

i. Alamat rumah sekarang :-

j. Alamat terakhir sebelumnya :-

k. Pekerjaan/Jabatan terakhir (bila sudah : -

Tidak bekerja lagi agar dijelaskan
Sejak kapan pensiun/berhenti)

l. Nama, alamat dan No. telepon :-

Kantor

m. Pekerjaan/Jabatan sebelumnya :-

n. Pendidikan terakhir :-

o. Kegiatan berorganisasi

1) Organisasi yang sedang diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

2) Organisasi yang pernah diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

p. Apabila telah meninggal dunia, jelaskan :-

Bilamana, dimana dan penyebabnya

10. IBU KANDUNG

a. Nama Lengkap : Rosdiana

b. Nama alias/panggilan sehari-hari : Ibu Hartono

nama sebelumnya

c. Tempat, tanggal, bulan dan tahun : Taopa, 4 Agustus 1946

Kelahiran

d. Agama : Islam

e. Suku bangsa/ras : Tialo

RAHASIA
 RAHASIA

f. Kewarganegaraan : Indonesia

g. Cara memperoleh kewarganegaraan :-

h. Aliran kepercayaan yang diikuti :-

i. Alamat rumah sekarang : Jl. Mulawarman I No. 5

j. Alamat terakhir sebelumnya : Jl. Mulawarman I No. 5

k. Pekerjaan/Jabatan terakhir (bila sudah : Mengurus Rumah Tangga

Tidak bekerja lagi agar dijelaskan
Sejak kapan pensiun/berhenti)

l. Nama, alamat dan No. telepon :-

Kantor

m. Pekerjaan/Jabatan sebelumnya :-

n. Pendidikan terakhir : SMA

o. Kegiatan berorganisasi

1) Organisasi yang sedang diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

2) Organisasi yang pernah diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

p. Apabila telah meninggal dunia, jelaskan :-

Bilamana, dimana dan penyebabnya

11. IBU TIRI/ANGKAT

a. Nama Lengkap :-

b. Nama alias/panggilan sehari-hari :-

nama sebelumnya

c. Tempat, tanggal, bulan dan tahun :-

Kelahiran

d. Agama :-

e. Suku bangsa/ras :

RAHASIA
 RAHASIA

f. Kewarganegaraan :-

g. Cara memperoleh kewarganegaraan :-

h. Aliran kepercayaan yang diikuti :-

i. Alamat rumah sekarang :-

j. Alamat terakhir sebelumnya :-

k. Pekerjaan/Jabatan terakhir (bila sudah : -

Tidak bekerja lagi agar dijelaskan
Sejak kapan pensiun/berhenti)

l. Nama, alamat dan No. telepon :-

Kantor

m. Pekerjaan/Jabatan sebelumnya :-

n. Pendidikan terakhir :-

o. Kegiatan berorganisasi

1) Organisasi yang sedang diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

2) Organisasi yang pernah diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

p. Apabila telah meninggal dunia, jelaskan :-

Bilamana, dimana dan penyebabnya

12. MERTUA LAKI-LAKI

a. Nama Lengkap : Nurdin (Alm)

b. Nama alias/panggilan sehari-hari : Ucok

nama sebelumnya

c. Tempat, tanggal, bulan dan tahun :-

Kelahiran

d. Agama : Islam

e. Suku bangsa/ras : Melayu

RAHASIA
 RAHASIA

f. Kewarganegaraan : Indonesia

g. Cara memperoleh kewarganegaraan :-

h. Aliran kepercayaan yang diikuti :-

i. Alamat rumah sekarang : Panti, Pasaman Timur

j. Alamat terakhir sebelumnya : Panti, Pasaman Timur

k. Pekerjaan/Jabatan terakhir (bila sudah : -

Tidak bekerja lagi agar dijelaskan
Sejak kapan pensiun/berhenti)

l. Nama, alamat dan No. telepon :-

Kantor

m. Pekerjaan/Jabatan sebelumnya :-

n. Pendidikan terakhir : SMA

o. Kegiatan berorganisasi

1) Organisasi yang sedang diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

2) Organisasi yang pernah diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

p. Apabila telah meninggal dunia, jelaskan : Meninggal Sakit

Bilamana, dimana dan penyebabnya

13. MERTUA PEREMPUAN

a. Nama Lengkap : Yulia

b. Nama alias/panggilan sehari-hari : Yulia

nama sebelumnya

c. Tempat, tanggal, bulan dan tahun :-

Kelahiran

d. Agama : Islam

e. Suku bangsa/ras : Melayu

RAHASIA
 RAHASIA

f. Kewarganegaraa : Indonesia

g. Cara memperoleh kewarganegaraan :-

h. Aliran kepercayaan yang diikuti :-

i. Alamat rumah sekarang :Panti, Pasaman Timur

j. Alamat terakhir sebelumnya : Panti, Pasaman Timur

k. Pekerjaan/Jabatan terakhir (bila sudah : -

Tidak bekerja lagi agar dijelaskan
Sejak kapan pensiun/berhenti)

l. Nama, alamat dan No. telepon :-

Kantor

m. Pekerjaan/Jabatan sebelumnya :-

n. Pendidikan terakhir :-

o. Kegiatan berorganisasi

1) Organisasi yang sedang diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

2) Organisasi yang pernah diikuti :-

a. Kedudukan dalam organisasi :-

b. Sejak kapan berorganisasi :-

c. Alasan berorganisasi :-

p. Apabila telah meninggal dunia, jelaskan :-

Bilamana, dimana dan penyebabnya

14. ANAK KANDUNG/TIRI/ANGKAT

No. Jenis Tempat, Pekerjaan/ Organisasi

Nama Jelas Keterangan
Urut Kelamin tanggal lahir Sekolah/alamatnya yang diikuti

Lifia Syakila Ramadhani Perempuan Bandung STEMBI – Bandung

1
Putri Nayla Ayubia Perempuan Bandung UPI – Bandung
2
Muhammad Bagus Triatmojo Laki – laki Bandung SMU 23 Bandung
3
Ahmad Savian Bimantoro Laki – laki Bandung PAUD
4
Aradhana Dimas Prayoga Laki - laki Bandung Belum sekolah
5

RAHASIA
 RAHASIA

15. SAUDARA KANDUNG/TIRI/ANGKAT

No. Jenis Tempat, Pekerjaan/ Organisasi

Nama Jelas Keterangan
Urut Kelamin tanggal lahir Sekolah/alamatnya yang diikuti
1 Endang Wiretno Watie (Alm) Perempuan Taopa
2 Sridewi Lesmono Watie Perempuan Taopa
3 Asriyanti Ramadhani Perempuan Palu
4 Ita Puspita Perempuan Palu
5 Diah Ambar Watie Perempuan Palu
6 Budi Santoso Laki – laki Palu
7 Bambang Indra Gunawan Laki -Laki Palu

16. ORANG YANG BERPERAN DALAM KEHIDUPAN (MENGASUH, MEMBIAYAI, MENOLONG) SELAIN
ORANG TUA

No. Jenis
Nama Umur Pekerjaan Alamat Keterangan
Urut Kelamin

17. ORANG YANG DISEGANI KARENA KETERIKATAN ADAT

No. Jenis
Nama Jelas Umur Alamat lengkap Pekerjaan Keterangan
Urut Kelamin

18. TOKOH-TOKOH YANG DIKAGUMI (DALAM/LUAR NEGERI)

No.
Nama Asal negara Alasan Keterangan
Urut
1 B.J Habibie Indonesia
2 Prabowo Subianto Indonesia

19. KAWAN DEKAT/SAHABAT/KARIB

No. Jenis
Nama Umur Alamat Pekerjaan Alasan Keterangan
Urut Kelamin
1 Donny Akbar
2 Deni Wiguna
3 Mario
4 Endang Inskandar

RAHASIA
 RAHASIA

20. MEDIA INFORMASI YANG DISENANGI

Sumber informasi
No. Topik atau rubik yang
(Media cetak,audio, Alasan Keterangan
Urut disenangi
visual)
1. Media Online Musik

Demikianlah keterangan tersebut diatas telah saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari
ternyata tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Bandung, 12 Januari 2022

Tanda tangan

SAPTO ADI PUTRO NUGROHO

RAHASIA