Referensi

(Apakah anda ingin membantu rekan/teman seprofesi anda yang belum mendapatkan pekerjaan?
Atau mungkin ada rekan/teman anda yang ingin pindah tempat kerja? Jika Ya, silahkan tuliskan
referensi Anda)

Nomor
No Nama Posisi Universitas Tempat Kerja Domisili
Tlpn/HP/WA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
 IBBR/FM/HC/103/Rev.00/18-Okt-21

Jl. H. Kamad No. 38 RT 001 RW 003

Kel. Pondok Bambu Kec. Duren Sawit Jakarta Timur
Telp. 021-8607467

FORMULIR APLIKASI DOKTER

Form Data Pelamar wajib diisi secara lengkap, kelengkapan formulir data pelamar ini akan menjadi salah satu aspek
penilaian PT Integritas Berkah Berlimpah Ruah terhadap Anda.

Posisi yang Dilamar : Dokter Gigi

Penempatan : Bali

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Made Yuni Astari

Nama Panggilan : Yuni

Tempat / Tanggal Lahir : Denpasar, 5 Juni 1996

Alamat (Sesuai KTP) : Jalan Yudistira no 18 Denpasar

Alamat Sekarang : Jalan Bungtomo III No 6 Denpasar

No. Identitas (KTP/SIM) : 5171044506960001

No. NPWP : 61.405.341.1-901.000
Telepon / HP :082237441226

Email : astariyuni06@gmail.com
Instagram :yuniastaari
Facebook :-
Whatsapp :082237441226/ yuni astari
Keterangan : mohon untuk media sosial tidak di-private selama proses rekrutmen
Agama : Hindu
Status : Menikah / Lajang / Janda / Duda
Apakah Anda ada Jika Ya, kapan ?
rencana menikah dalam
waktu Ya / Tidak
dekat (Bagi lajang / Janda /
Duda)?
Apakah Anda dalam kondisi Jika Ya, dalam kondisi berapa bulan saat ini?
hamil saat ini?
Ya / Tidak
(bagi perempuan yang
sudah menikah)
Profesi calon istri / suami : -
Memiliki Kendaraan: Ya / Tidak Jenis / Type : Motor
 IBBR/FM/HC/103/Rev.00/18-Okt-21

Bersedia Menandatangani Sebutkan alasan : sebagai saksi dan meminta

Surat Persetujuan Ya / Tidak persetujuan keluarga bahwa saya akan bekerja di
0rangtua FDC dental
/ Suami /Istri
Apakah Anda Sedang Jika YA mulai Kapan ?
Kuliah ? Ya / Tidak

Apakah Anda ada rencana Jika Ya, kapan?

pindah ke luar kota / luar Ya / Tidak
negeri dalam waktu dekat?

Apakah Anda bersedia Jika TIDAK, berikan Alasan :

lembur atau bekerja lewat Ya / Tidak
dari jam kerja Anda?

Apakah Anda bersedia Jika TIDAK, berikan Alasan :

untuk masuk saat weekend Ya / Tidak
(Sabtu dan Minggu) ?

Apakah Anda bersedia Jika TIDAK, berikan Alasan :

untuk mengikuti setiap
kebijakan dan peraturan Ya / Tidak
perusahaan?

Darimana anda a. Jobstreet e. WhatsApp

mengetahui informasi b. Instagram f. Telegram
lowongan kerja PT. c. Facebook g. JobsID
INTEGRITAS BERKAH d. Linkedin h. Referensi teman
BERLIMPAH RUAH? (Nama teman yang mereferensikan)…….

B. I. DATA KELUARGA (termasuk anda)

Anda anak ke berapa dari berapa bersaudara?
Pertama/ tunggal
Tempa
Hubungan Nama L/P Usia Pendidikan Jurusan Pekerjaan Ket
t
Ayah Nyoman Suryawan L 62 th S3 IPS / Sejarah Dosen Kerj
Tabanan
Sosiologi
Ibu Nengah Yasniawati P 56 th D3 IPS/ Sosiologi IRT -

Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Saudara 6
Saudara 7
Saudara 8
Diisi apabila sudah menikah
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
 IBBR/FM/HC/103/Rev.00/18-Okt-21

B. II. SEBUTKAN KERABAT/KELUARGA ANDA YANG MEMILIKI PROFESI DI BAWAH

INI:

No. Profesi/Jabatan Nama Jabatan Hubungan

Keluarga
1. Dokter Gigi
2. Dokter Umum

3. Seniman/artis/aktris

4. POLRI
5. Atlet

6. Waitress

7. Anggota Dewan

8 Pilot
9. Pramugari
10. Masinis
11. Konsultan
12. Teknisi

13. Hukum / Notaris

14. Guru/Dosen Nyoman Suryawan Dosen Ayah

15. Arsitek
16. Pengacara
17. Engineer
18. Yuotuber

19. LSM
20. Presenter

C. PENDIDIKAN
Tingkat Nama Sekolah Tempat Periode Jurusan Nilai / IPK STR*
SD
SLTP
SLTA
D1/D2
D3
S1
S2
*STR diisi untuk calon pelamar Dokter Gigi dan Perawat Gigi
 IBBR/FM/HC/103/Rev.00/18-Okt-21

D. PELATIHAN / KURSUS / SEMINAR

Topik / Bidang / Jenis Lembaga Tempat Periode / Tahun Dibiayai Oleh

E PENGUASAAN BAHASA (Baik, Cukup, Kurang)

Bahasa Bicara Mendengar Membaca Menulis

F. KEAHLIAN / KETRAMPILAN LAINNYA

Jenis Keahlian / Tingkatan
Keterangan
Ketrampilan Baik Cukup Kurang

G. PENGALAMAN ORGANISASI (FORMIL)

Periode / Tahun Nama Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan

H. PENGALAMAN ORGANISASI (INFORMIL, missal: LSM, PARPOL,dll)

Periode / Tahun Nama Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan

I. RIWAYAT PEKERJAAN (Dimulai dari pekerjaan terakhir)

Nama Perusahaan :-
Bidang Usaha :-
Alamat :-
Periode Kerja : - s/d
Jabatan Akhir :-
 IBBR/FM/HC/103/Rev.00/18-Okt-21

Job Description :-
(Jabatan Terakhir)

Pendapatan Terakhir : Rp.-

Alasan Berhenti :-

Nama Perusahaan :-
Bidang Usaha :-
Alamat :-
Periode Kerja : - s/d
Jabatan Akhir :-
Job Description :-
(Jabatan Terakhir)

Pendapatan Terakhir : Rp.-

Alasan Berhenti :-

Nama Perusahaan :-
Bidang Usaha :-
Alamat :-
Periode Kerja : - s/d
Jabatan Akhir :-
Job Description :-
(Jabatan Terakhir)

Pendapatan Terakhir : Rp.-

Alasan Berhenti :-

Nama Perusahaan :-
Bidang Usaha :-
Alamat :-
Periode Kerja : - s/d
Jabatan Akhir :-
 IBBR/FM/HC/103/Rev.00/18-Okt-21

Job Description :
(Jabatan Terakhir)

Pendapatan Terakhir : Rp.

Alasan Berhenti :

J. REFERENSI KERJA
Alamat /
Nama Jabatan Perusahaan Hubungan
No. Telp
-

K. KETERANGAN LAINNYA

Pendapatan yang diharapkan : Rp.

Kapan siap mulai bekerja :

Tuliskan 3 lokasi kerja/klinik dimana Anda :

bersedia untuk ditempatkan? (Khusus Klinik)
Hobby dan kegiatan di waktu luang :

Bersediakah dimutasi / : Ya / Tidak Karena :

ditempatkan di luar kota?

Apa saja prestasi yang pernah anda :

capai ?

Target apa yang ingin anda capai dalam :

5 tahun kedepan ?

Jelaskan kelebihan dan kekurangan yang :

anda miliki

Apakah sebelum ini saudara pernah : Ya / Tidak

melamar/bekerja di PT. INTEGRITAS
BERKAH BERLIMPAH RUAH?
Apakah ada saudara Anda yang bekerja
di PT. INTEGRITAS BERKAH BERLIMPAH
RUAH? Jika ada sebutkan nama dan
 IBBR/FM/HC/103/Rev.00/18-Okt-21

L. Pernyataan Kesehatan

Pernah dirawat di rumah sakit : Ya / Tidak Karena :

Kapan dan berapa lama anda dirawat :

Apakah anda pernah memiliki masalah/ gangguan kesehatan lainnya seperti:

(Lingkari Jawaban Anda)

Batu Ginjal : Ya / Tidak

Stroke : Ya / Tidak

Hipertensi : Ya / Tidak

Serangan Jantung : Ya / Tidak

Diabetes : Ya / Tidak
Hepatitis A/B/C : Ya / Tidak
Anemia : Ya / Tidak
Epilepsi : Ya / Tidak
Thalasemia : Ya / Tidak

Kanker : Ya / Tidak
Lupus : Ya / Tidak

Skizofrenia : Ya / Tidak

Bipolar : Ya / Tidak

Kepribadian Ganda : Ya / Tidak

Psikopat : Ya / Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian data yang saya tuliskan di dalam Form Aplikasi Dokter ini
dan ditandatangani oleh saya sendiri benar adanya. Jika dikemudian hari ditemukan adanya keterangan
/data palsu, baik sengaja maupun tidak sengaja maka konsekuensinya adalah pemecatan atau Pemutusan
Hubungan Kerja TANPA adanya tuntutan apapun dan jika terbukti memberikan keterangan palsu maka
akan dituntut secara hukum karena termasuk pidana penipuan.

Jakarta,

Tanda Tangan & Nama Lengkap