No : HR-002

Revisi : 04
03
Tgl Berlaku : 21 JAN 2019

PT. NIPPON INDOSARI CORPINDO Tbk.

KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA
JL. TUGU WIJAYA III NO. 1, SEMARANG, JAWA TENGAH
Phone (024) 8660545 Fax. (024) 8660847

APPLICATION FORM
FORMULIR APLIKASI KARYAWAN

POSITION APPLIED
Posisi yang dilamar
FULL NAME
Nama lengkap
GENDER (Jenis Kelamin) PHOTO 3 X 4
PLACE & DATE OF BIRTH
Tempat & tanggal lahir
ADDRESS
Alamat
HOME PHONE NUMBER (No. Telp Rmh)
HANDPHONE NUMBER (No. HP)
EMAIL ADDRESS (Email)
ID. CARD
ID for Tax NUMBER (No. KTP/SIM)
/ NPWP(Nomor Pokok Wajib Lampiran Foto Copy KTP/SIM
Pajak) Lampirkan Foto Copy NPWP
RELIGION (Agama)
NATIONALITY (Kebangsaan)
MARITAL STATUS Single Married Widow/Widower
Status Perkawinan Lajang Menikah Janda/Duda

BLOOD RELATIVES STRUCTURE (Including your self) / Number of children in your family : ……. person
Susunan Keluarga Kandung (termasuk diri anda sendiri) / Jumlah anak di keluarga Anda adalah ……….. orang
Name M/F Place & Date of Birth Education Occupation
Nama L/P Tempat & Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Father (Ayah)
Mother (Ibu)
1st Child ( anak ke-1)
2nd Child (anak ke-2)
3rd Child (anak ke-3)
4th Child (anak ke-4)
You are ……st/nd/rd/th child in your family ( Anda adalah anak nomor ………di keluarga )

FAMILY'S STUCTURE (IF YOU ARE MARRIED)

Susunan keluarga (Bila anda sudah menikah)
Name M/F Place & Date of Birth Education Occupation
Nama L/P Tempat & Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Husband/Wife (Suami/Istri )
1st Child ( anak ke-1)
2nd Child (anak ke-2)
3rd Child (anak ke-3)

ORGANIZATIONAL / SOCIAL ACTIVITIES

Kegiatan-kegiatan sosial / organisasi
Organization's Name Position Year Job
Nama Organisasi Posisi Tahun Pekerjaan
Page 1 Of 5
 No : HR-002
PT. NIPPON INDOSARI CORPINDO Tbk. Revisi : 04
03
Tgl Berlaku : 21 JAN 2019

Riwayat Pendidikan
School's Name Major Year Graduate / Not Place (City)
Nama sekolah Jurusan Tahun Lulus / Tidak Tempat (Kota)
Elementary (SD)
Junior HS. (SLTP)
High School (SLTA)
Diploma (D1- D3)
University (S-1)
University (S-2)
University (S-3)

COURSE / TRAINING
Kursus / Training
Attended Course / training Organizer Month & Year Place
Kursus / Training yang pernah diikuti Lembaga Penyelenggara Bulan & Tahun Tempat

FOREIGN LANGUAGE PROFICIENCY

Penguasaan Bahasa Asing
Writing Speaking
Tulisan Bicara Remarks
Poor Fair Good Poor Fair Good Keterangan
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
English
Bahasa Inggris
Other Languages
Bahasa Lain
1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….

WORKING EXPERIENCES (Start with your current / last job)

Pengalaman Kerja (Mulai dengan pekerjaan saat ini / yang terakhir)

Company's Name (Nama perusahaan)
Line of Business (Bidang Usaha)
Address (Alamat)
Working Time (Lama Kerja) mm/yy (bl./th.) From (dari) ……………………. To (sampai) ……………………….
Position Started (Jabatan Awal)
Last Position (Jabatan Terakhir)
Reason for Leaving (Alasan Pindah)

Company's Name (Nama perusahaan)

Line of Business (Bidang Usaha)
Addres (Alamat)
Working Time (Lama Kerja) mm/yy (bl./th.) From (dari) ……………………. To (sampai) ……………………….
Position Started (Jabatan Awal)
Last Position (Jabatan Terakhir)
Reason for Leaving (Alasan Pindah)

Page 2 Of 5
 No : HR-002
PT. NIPPON INDOSARI CORPINDO Tbk. Revisi : 04
03
Tgl Berlaku : 21 JAN 2019

Line of Business (Bidang Usaha)

Addres (Alamat)
Working Time (Lama Kerja) mm/yy (bl./th.) From (dari) ……………………. To (sampai) ……………………….
Position Started (Jabatan Awal)
Last Position (Jabatan Terakhir)
Reason for Leaving (Alasan Pindah)

Company's Name (Nama perusahaan)

Line of Business (Bidang Usaha)
Addres (Alamat)
Working Time (Lama Kerja) mm/yy (bl./th.) From (dari) ……………………. To (sampai) ……………………….
Position Started (Jabatan Awal)
Last Position (Jabatan Terakhir)
Reason for Leaving (Alasan Pindah)

ORGANIZATIONAL STRUCTURE & JOB DESCRIPTION AT YOUR CURRENT / LAST COMPANY

Struktur Oragnisasi dan deskripsi pekerjaan di tempat anda sekarang / terakhir bekerja
(Please point your position / tunjukkan posisi anda)

Jobs Desription (deskripsi pekerjaan) Organizational Structure (struktur organisasi)

What makes you interested to join our company ?

Apa yang membuat Anda tertarik bekerja di perusahaan kami ?
What do you know about our company ?
Apa yang anda ketahui tentang perusahaan kami ?
Do you agree to be placed in any cities in Indonesia ? Yes / No
Apakah anda bersedia ditempatkan di kota-kota di seluruh Indonesia? Ya / Tidak
Have you ever been applied to this company ? Yes / No
Pernahkah anda melamar di perusahaan ini ? Ya / Tidak
If YES, when and what position did you applied ?
Jika YA, kapan dan untuk posisi apa anda melamar ?
Is there anyone you know in this company ? Yes / No
Adakah karyawan yang anda kenal di perusahaan ini ? Ya / Tidak
If YES, please state the name, department, and relationship with you.
Jika YA, sebutkan nama, bagian dan hubungan dengan anda.
Have you ever been hospitalised? Yes / No
Apakah anda pernah dirawat di Rumah Sakit ? Ya / Tidak
If YES, please state the disease, when and how long you have been there ?
Jika YA, sebutkan
Person penyakitnya,
to be contacted kapanof
in case dan berapa lama(Name,
emergency anda dirawat
Address, Phone
No.)
Orang yang harus dihubungi pada keadaan darurat (Nama, Alamat, No.
Telp)

Page 3 Of 5
 No : HR-002
PT. NIPPON INDOSARI CORPINDO Tbk. Revisi : 04
03
Tgl Berlaku : 21 JAN 2019

Reference (Referensi)
Nama Hubungan dengan Anda Alamat & No. Telp. Posisi Pekerjaan & Nama Persh

Batam/ Medan/ Palembang/ Lampung/ Cikande/ Cibitung/ Cikarang-U/ Cikarang-W

Purwakarta/ Makasar/ Balikpapan/ Gresik/ Semarang/ Pasuruan
Apabila untuk penempatan di Pabrik, Harap Lingkari Lokasi pabrik yang dituju; atau tuliskan di bawah ini

....................................................

INTEGRITY STATEMENT
Pernyataan Integritas

Hereby I declare that the information given by me is true and I agree to follow the process based on the
Company's policy.
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan adalah benar dan bersedia mengikuti proses
sesuai ketentuan perusahaan.

I fully understand that if there is any false information provided in this form or any found evidence / facts of
integrity violations related to the selection process (eg Corruption, Collusion, Nepotism), the Company will
have the right to terminate your employment or to prosecute in court based on the prevailing law and
regulation, and I will declare to withdraw voluntarily without demanding any obligations or rights to the
Company.

Saya sepenuhnya mengerti apabila keterangan yang diberikan dalam form ini ada yang tidak sesuai dengan
kenyataan atau ditemukan bukti/ fakta adanya pelanggaran integritas terkait proses seleksi (misalnya Korupsi, Kolusi,
Nepotisme), Perusahaan berhak membatalkan/ memutuskan hubungan kerja atau menuntut sesuai dengan hukum
dan peraturan yang berlaku, serta saya menyatakan akan mundur dengan sukarela tanpa menuntut kewajiban atau
hak apa pun kepada Perusahaan.

Signature. Tanda Tangan Date, Month, Year

Tanggal, Bulan, Tahun

( __________________________ ) ( _______________ )
Complete Name, Nama Lengkap

Page 4 Of 5
 No : HR-002
Revisi : 0403
PT. NIPPON INDOSARI CORPINDO Tbk. Tgl Berlaku : 21 JAN 2019

POSITION APPLIED
FULL NAME
Nama lengkap

1st Job 2nd Job 3 rd Job Last Job Expected

Prsh. Pertama Prsh. Kedua Prsh. Ketiga Prsh. Terakhir Harapan
GROSS SALARY (INC. TAX)
Gaji Pokok (termasuk Pajak)
BENEFIT
Tunjangan

FACILITY
Fasilitas

AGREEMENT
Kesepakatan

GROSS SALARY (INC. TAX)

Gaji Pokok (termasuk Pajak)
BENEFIT
Tunjangan

FACILITY
Fasilitas

JOINING DATE DEPT/POSITION

Tanggal Masuk Kerja Dept./Jabatan

NOTE
Catatan

Batam/ Medan/ Palembang/ Lampung/ Cikande/ Cibitung/ Cikarang-U/ Cikarang-W

Purwakarta/ Makasar/ Balikpapan/ Gresik/ Semarang/ Pasuruan
Lingkari Lokasi pabrik yang dituju.
………………………………….

PT. Nippon Indosari Corpindo, Tbk. Candidate (Calon Karyawan),

(…………………..……………….) (…………………..……………….)

Page 5 Of 5