Form ANSAF-AI-Ind

PT Ansaf Inti Resources Data Pelamar

Nama Lengkap
Pria

Wanita

Alamat Lengkap (termasuk telepon rumah, HP, email)

Lekatkan foto berwarna
terbaru

Ukuran 4 x 6 cm

Tempat & Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) Agama

Status Keluarga Information Fisik Identitas & Lisensi

Bujangan Tinggi Berat Golongan No. KTP/Paspor No. NPWP SIM (Gol & No.)
(Cm) (Kgs) Darah
Menikah
Nama Bank : Nomor Rekening :
Duda/Janda

Kontak dalam keadaan darurat (Alamat lengkap, telepon rumah, HP, email dan hubungan ybs dengan Anda)

Ukuran APD dan Seragam Kerja

- Sepatu Safety :
- Baju :
- Celana :

Data Keluarta
Pekerjaan/
Hubungan Nama L/P Umur Pendidikan Tertinggi Kegiatan Saat Keterangan
ini

Istri/Suami

Anak-1

Anak -2

Anak -3

Ayah

Ibu

Kakak/Adik-1

Kakak/Adik-2

Kakak/Adik-3

Pendidikan Formal
Tahun
Tingkat Nama Sekolah Jurusan Lokasi Ijazah
(Awa/-Akhir)
SLTA

Universitas/Akademi

Lainnya
Catatan Pelatihan/Training
Lamanya
Topik Penyelenggara Lokasi Tahun
(Jam)

Bahasa Yang Dikuasai (Tandai tingkat penguasaan B-Baik, S-Sedang atau K-Kurang, dengan “ ”)

MEMAHAMI MEMBACA BERBICARA MENULIS

BAHASA
B S K B S K B S K B S K

Indonesia

Bahasa Inggris

Kegiatan Organisasi/Sosial
Periode
Organisasi Lingkup Kegiatan Peran/Fungsi Anda
Kepesertaan

Pengalaman Kerja (Isikan SEMUA pengalaman kerja Anda. Mulai dengan pekerjaan yang paling baru)

Nama Perusahaan (1) Lokasi:

Profil Usaha (Jenis Usaha,

Produksi, Jumlah Karyawan)

Posisi Terakhir & Tugas

Utama

(Jelaskan secara rinci)

Masa Kerja (Dari-Hingga) Nama Atasan Terakhir Alasan Berhenti Gaji Terakhir (THP)

Nama Perusahaan (2) Lokasi:

Profil Usaha (Jenis Usaha,

Produksi, Jumlah Karyawan)

2
Posisi Terakhir & Tugas
Utama

(Jelaskan secara rinci)

Masa Kerja (Dari-Hingga) Nama Atasan Terakhir Alasan Berhenti Gaji Terakhir (THP)

Nama Perusahaan (3) Lokasi:

Profil Usaha (Jenis Usaha,

Produksi, Jumlah Karyawan)

Posisi Terakhir & Tugas

Utama

(Jelaskan secara rinci)

Masa Kerja (Dari-Hingga) Nama Atasan Terakhir Alasan Berhenti Gaji Terakhir (THP)

Nama Perusahaan (4) Lokasi:

Profil Usaha (Jenis Usaha,

Produksi, Jumlah Karyawan)

Posisi Terakhir & Tugas

Utama

(Jelaskan secara rinci)

Masa Kerja (Dari-Hingga) Nama Atasan Terakhir Alasan Berhenti Gaji Terakhir (THP)

Nama Perusahaan (5) Lokasi:

Profil Usaha (Jenis Usaha,

Produksi, Jumlah Karyawan)

Posisi Terakhir & Tugas

Utama

(Jelaskan secara rinci)

Masa Kerja (Dari-Hingga) Nama Atasan Terakhir Alasan Berhenti Gaji Terakhir (THP)

Nama Perusahaan (6) Lokasi:

Profil Usaha (Jenis Usaha,

Produksi, Jumlah Karyawan)

3
 Posisi Terakhir & Tugas
Utama

(Jelaskan secara rinci)

Masa Kerja (Dari-Hingga) Nama Atasan Terakhir Alasan Berhenti Gaji Terakhir (THP)

Referensi (Diperlukan PT Ansaf Inti Recources untuk meminta informasi tentang Anda. Jangan masukkan nama Keluarga)
Nama (1) Pekerjaan/Profesi Hugungan Dengan Anda Alamat/Telepon/HP/Email

Nama (2) Pekerjaan/Profesi Hugungan Dengan Anda Alamat/Telepon/HP/Email

Nama (3) Pekerjaan/Profesi Hugungan Dengan Anda Alamat/Telepon/HP/Email

Informasi Tambahan
Apakah Anda mempunyai Keluarga di PT Ansaf
Inti Resources?
Bila ada, harap tuliskan nama ybs dan
hubungan Anda dengannya.
Apakah Anda sedang terikat kontrak kerja
dengan perusahaan lain? Atau apakah Anda
sedang melakukan pekerjaan paruh waktu?
Harap jelaskan.

Apakah anda mempunyai pekerjaan

sampingan? Jika ya, berikan penjelasan &
berapa banyak waktu yang digunakan?

Apakah Anda pernah sakit serius, pembedahan

atau kecelakaan?
Bila ya, harap jelaskan (apa dan bila)

Apakah Anda pernah terlibat dalam kasus

kriminal atau pelanggaran hukum?
Bila ya, harap jelaskan (apa dan bila)

Harap jelaskan kinerja atau pencapaian luar

biasa yang pantas diketahui, bila ada.

Apa harapan Anda pada PT Ansaf Inti

Resources, dalam hal penggajian, fasilitas,
cuti dll., bila Anda diterima bekerja?
Bila PT Ansaf Inti Resources menerima Anda
berapa lama Anda baru bisa bergabung?

Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua informasi tersebut diatas sepenuhnya benar dan saya juga
menyatakan bahwa bila informasi yang saya sampaikan tersebut ada yang tidak benar atau palsu maka saya
siap menerima segala konsekuensi, termasuk diberhentikan dari PT Ansaf Inti Resources pada saat ketidak
benaran informasi tersebut ditemukan oleh PT Ansaf Inti Resources.

(Tempat & Tanggal)

4
 Tanda Tangan & Name Lengkap