ANAK LAMPIRAN 1-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Identitas Lain

4 Pangkat dan Golongan Ruang

5 Tanggal Lahir / Umur

6 Tempat Lahir

7 Jenis Kelamin

8 Agama

9 Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang

Maha Esa

10 Status Perkawinan
a. J a l a n
b. Kelurahan / Desa
11 Alamat c. K e c a m a t a n
Rumah d. Kabupaten / Kodya
e. Propinsi
a. T i n g g i (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. R a m b u t
12 Keterangan d. Bentuk Muka
Badan e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh
13 Keterangan (Hobby)

1
 PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI

No Tingkat Nama Jurusan Tgl, Bulan Tempat Nama Kepala
Pendidikan dan Tahun Sekolah
Lulus Direktur/ Dekan
Promotor

a. Tingkat I

b.Tingkat II

c.Tingkat III

d. Tingkat IV

e. Tingkat V

f. Sarjana

6 PASCA
SARJANA

7 DOKTOR

2
2. KURSUS/LATIHAN DI DALAM DAN LUAR NEGERI

Lamanya Tahun
(Tgl./Bln./Thn Lulus
No Nama Kursus/Latihan Tempat KET.
. s/d
Tgl./Bln/Thn)

1 2 3 4 5 6

3
III RIWAYAT PEKERJAAN

3.1. RIWAYAT KEPANGKATAN GOLONGAN/RUANG PENGGAJIAN

No Pangkat Gol./ Berlaku Gaji Surat Keputusan Ket

Ruang
TMT Pokok
Pejabat Nomor Tgl
(Rp)
-

4
3.2. PENGALAMAN JABATAN / PEKERJAAN

No Pengalaman Mulai Gol. Gaji Surat Keputusan

Bekerja Sampai Ruang Pokok
Pengga Pejabat Nomor Tanggal
jian

5
IV TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG / SATYA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG

LENCANA / PENGHARGAAN PEROLEHAN MEMBERI

6
 PENGALAMAN

5.1. KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

5.2. SIMPOSIUM/SEMINAR/PANITIA

No NAMA Kedudukan/ Bulan/Tahun Instansi Tempat

Peranan Penyelenggaraan Penyelenggara

7
VI KETERANGAN KELUARGA
6.1. SUAMI/ ISTERI

No NAMA Tempat Tgl. Lahir Tgl. Pekerjaan Ket.

Lahir Menika
h

6.2. A N A K

NO NAMA JENIS TEMPAT TGL. PEKERJAA KET

KELAMIN LAHIR LAHIR N .

6.3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET.

6.4. BAPAK DAN IBU MERTUA

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KET.

8
 1

6.5 SAUDARA KANDUNG

NO NAMA JENIS TGL. LAHIR/ PEKERJAAN KET

KELAMIN UMUR

6.6. SAUDARA KANDUNG ISTERI / SUAMI

NO NAMA JENIS TEMPAT PEKERJAAN KET

KELAMIN LAHIR

9
VII KETERANGAN ORGANISASI

7.1. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA SLTA KE BAWAH

NO NAMA ORGANIASI KEDUDUKAN DARI TEMPAT NAMA
DALAM TAHUN S/D PEMIMPIN
ORGANISASI TAHUN ORGANISAS
I

7.2. SEMASA MENGIKUTI PENDIDIKAN PADA PERGURUAN TINGGI

NO NAMA KEDUDUKAN DARI TAHUN TEMPAT NAMA PEMIMPIN

ORGANIASI DALAM S/D TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI

10
7.3. SESUDAH SELESAI PENDIDIKAN DAN ATAU SELAMA MENJADI PEGAWAI

NO NAMA KEDUDUKAN DARI TEMPAT NAMA PEMIMPIN

ORGANIASI DALAM TAHUN S/D ORGANISASI
ORGANISASI TAHUN

7.4. KEANGGOTAAN DALAM PARPOL/GOLKAR

NO NAMA PARPOL/ KEDUDUKAN DARI TEMPAT NAMA

GOLKAR DALAM TAHUN PEMIMPIN
PARPOL/ S/D PARPOL/
GOLKAR TAHUN GOLKAR

11
KETERANGAN

NO NAMA KETERANGAN KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 Tidak Terlibat G.30 S/PKI

2 Berkelakuan Baik

3 Berbadan Sehat

4 Lain-lain

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

Oelamasi,

Yang Membuat

(----------------------------------------------)

12