ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
HitamPut
ih
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN
FEBRIANTI ZEBUA, S.Kep.,Ns
1 Nama Lengkap
11021990 201601 2 416
2 NRPB
Tetehosi, 11 Februari 1990
3 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

4 Jenis Kelamin Wanita

Kristen Protestan
5 Agama

6 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda

JLN. DIPONEGORO No.109

a. Jalan
TETEHOSI
b. Kelurahan/Desa
IDANOGAWO
7 Alamat Rumah c. Kecamatan
NIAS
d. Kabupaten /Kota
SUMATERA UTARA
e. Propinsi
a. Tinggi (cm) 150 Cm

b. Berat Badan (kg) 45 Kg

c. Rambut Hitam

Keterangan d. Bentuk Muka Oval

8
Badan
e. Warna Kulit Kuning Langsat

f. Ciri-ciri Khas -

g. Cacat Tubuh -

Main Bulutangkis
9 Kegemaran (hobby)
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA
NAMA SEKOLAH/DIREK
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN TUR/DEKAN/
TAHUN
PROMOTOR

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D-I

5 D-II

D-III/
6
Akademi

7 D-IV
Universita

s Prima
8 S-I
Indonesia

9 S-2

10 S-3

11 Spesialis I

12 Spesialis II
Propesi
13
……………

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NAMA KURSUS/
NO /BLN/THN/S/D/ LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN
TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

PERATURAN
BERLAKU SURAT KEPUTUSAN
GOL. YANG
TERHITUNG GAJI
NO PANGKAT RUANG DIDASARKAN
MULAI POKOK
PENGGAJIAN PEJABAT NOMOR TGL DASAR
TGL

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

MULAI SURAT KEPUTUSAN

PANGKAT/ GOL. RUANG GAJI
NO DAN
JABATAN PENGGAJIAN POKOK
SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGAL
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NAMA
KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S/D TAHUN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NAMA
KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S/D TAHUN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NAMA
KEDUDUKAN DALAM DALAM TAHUN
NO NAMA ORGANISASI TEMPAT PIMPINAN
ORGANISASI S/D TAHUN
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN PEROLEHAN
MEMBERI

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan keLuar Negeri

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR NIKAH
 2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR /UMUR

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR /UMUR

5. Saudara Kandung

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR/UMUR
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG
DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Gunungsitoli,.............................2017

Yang membuat,

(…………………………….)

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta
hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian
yang benar dituliskan di atas atau di bawah dan di paraf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda (-).