DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. NAMA LENGKAP :
2. NIP : -
3. JABATAN :
4. NPWP :
5. NO.KTP
6. NO. HP
7. TEMPAT LAHIR :
TANGGAL LAHIR :
8. JENIS KELAMIN :
9. AGAMA :
10. STATUS PERKAWINAN :
11. ALAMAT a. JALAN :
RUMAH b. KELURAHAN/DESA :
c. KECAMATAN :
d. KABUPATEN/KOTA :
e. PROVINSI :
12. KETERANGAN a. TINGGI (cm) :
BADAN b. BERAT BADAN (kg) :
c. RAMBUT :
d. BENTUK MUKA :
e. WARNA KULIT :
f. CIRI-CIRI KHAS :
g. CACAT TUBUH : -
e. GOLONGAN DARAH :
13. EMAIL :
14. HOBBY :

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

STTB / NAMA KEPALA

TANDA SEKOLAH /
NAMA
NO TINGKATAN JURUSAN LULUS / TEMPAT DIREKTUR
PENDIDIKAN
IJAZAH DEKAN /
TAHUN PROMOTOR
1
2
3
4
5

2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri

LAMANYA IJAZAH / TANDA

NAMA KURSUS / (TGL/BLN/THN) LULUS / SURAT
NO TEMPAT KETERANGAN
LATIHAN SAMPAI DENGAN KETERANGAN
(TGL/BLN/THN) TAHUN
1
2
3
4
5

2.. DIKLAT JABATAN / PENJENJANGAN

NO NAMA DIKLAT DARI SAMPAI TEMPAT KETERANGAN

- - - - - -

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Jabatan

TERHITUNG SURAT KEPUTUSAN

NAMA MASA
NO MULAI TANGGAL
JABATAN KERJA PEJABAT NOMOR SK
TANGGAL
1
2
3
4
5
- - - - - - -

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke luar negeri

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

- - - - -

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH

- - - - - - -

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR

- - - - -

3. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

 LAHIR

- - - - -

5. Saudara kandung

JENIS TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DARI TAHUN

NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM S/D TEMPAT
ORGANISASI
ORGANISASI TAHUN

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

KEDUDUKAN DARI TAHUN

NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM S/D TEMPAT
ORGANISASI
ORGANISASI TAHUN
1
2
3

3. Sesudah selesai pendidikan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DARI TAHUN

NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM S/D TEMPAT
ORGANISASI
ORGANISASI TAHUN
1
2
- - - - - -

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1. KETERANGAN BERKELAKUKAN BAIK - - -
KETERANGAN BERBADAN SEHAT - - -

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

YOGA MAULANA AKBAR S.FARM.

Yang Membuat,
 ………………………………
N I P…………………………

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan
di atas atau di bawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda