DAFTAR RIWAYAT HIDUP

NAMA : ...................................................
NIP :...................................................
JABATAN :...................................................
UNIT KERJA :...................................................

UPT PENDIDIKAN WILAYAH SUKARAJA

KABUPATEN TASIKMALAYA
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 NUPTK

4 No Seri Karpeg

5 Tanggal Lahir

6 Tempat lahir

6 Pangkat dan Golongan Ruang

7 Jenis Kelamin

8 Agama
Kepercayaan terhadap Tuan Yang Maha
9
Esa
10 Status Perkawinan

a.Jalan

b.Kelurahan/Desa
Alamat
11 c.Kecamatan
Rumah
d.Kab / Kota

e. Propinsi

a.Tinggi ( Cm)

b.Berat Badan (Kg)

c.Rambut
Keterangan
12 d.Bentuk Muka
Badan
e.Warna Kulit

f.Ciri Khas

g.Cacat Tubuh

13 Kegemaran ( Hobby )
II. PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

STTB/TANDA NAMA KEPALA SEKOLAH/

No TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT DIREKTUR/
TAHUN DEKAN/PROMOTOR
2. KURSUS / LATIHAN DI DALAM DAN DILUAR NEGERI

LAMANYA (TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT

No. NAMA KURSUS LATIHAN TEMPAT KETERANGAN
S/D TGL/BLN/THN) KETERANGAN TAHUN

LAMANYA (TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT

No. NAMA KURSUS LATIHAN TEMPAT KETERANGAN
S/D TGL/BLN/THN) KETERANGAN TAHUN
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penyajian

 SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN
BERLAKU
YANG
TERHITUNG
NO PANGKAT GOL RUANG GAJI POKOK DIJADIKAN
MULAI TANGGAL
PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR

BERLAKU
NO SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG
PANGKAT GOL RUANG TERHITUNG GAJI POKOK NO PANGKAT
DIJADIKAN DASAR
MULAI TANGGAL
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Pengalaman Mulai dan SURAT KEPUTUSAN

NO Gol Ruang Gaji Pokok
Bekerja sampai Pejabat Nomor Tanggal
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA NEGARA/ INSTANSI YANG

NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA/PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
MEMBERI
V. PENGALAMAN
1. IMPOSIUM / SEMINAR / PANITYA
Kedudukan/ Bulan/Tahun/
No Nama Instansi Penyelenggara Tempat
Peranan Penyelenggaraan
 Kedudukan/ Bulan/Tahun/
No Nama Instansi Penyelenggara Tempat
Peranan Penyelenggaraan
No Nama Kedudukan/ Bulan/Tahun/ Instansi Penyelenggara Tempat
Peranan Penyelenggaraan
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTRI / SUAMI

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR MENIKAH
2. ANAK

TEMPAT
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR
3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

TGL LAHIR/
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
4. BAPAK DAN IBU MERTUA

TGL LAHIR/
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR

5. SAUDARA KANDUNG

TEMPAT
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR
1. SAUDARA KANDUNG ISTRI / SUAMI

TEMPAT
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DARI NAMA PIMPINAN

N NAMA DALAM TAHUN S/D TEMPAT ORGANISASI
O ORGANISASI ORGANISASI TAHUN
2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DARI NAMA PIMPINAN

N NAMA DALAM TAHUN S/D TEMPAT ORGANISASI
O ORGANISASI ORGANISASI TAHUN
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai

KEDUDUKAN DARI NAMA PIMPINAN

N NAMA DALAM TAHUN S/D TEMPAT ORGANISASI
O ORGANISASI ORGANISASI TAHUN
4. Keanggotaan dalam Parpol

KEDUDUKAN DALAM DARI TAHUN

NAMA NAMA PIMPINANPARPOL
NO PARPOL S/D TAHUN TEMPAT
PARPOL
VIII. KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 Keterangan Tidak
Terlibat

G 30 S / PKI

2 Surat Keterangan
Catatan Kepolisian
( SKCK )

3 Keterangan Berbadan

Sehat

4 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini, saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakannya yang diambil oleh Pemerintah.

Yang membuat

___________________________
NIP :