FORM 1

P.Sidimpuan, November 2020

Perihal : Permohonan untuk Mengikuti
Seleksi Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama.
Kepada Yth,
Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Sumatera Utara
di -
Medan

Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

secara terbuka di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Nomor 001/STPTP/X2020,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

NIP : 198207142000121001
Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA TK I / IVb
Tempat, Tanggal Lahir : PADANGSIDIMPUAN, 14 JULI 1982
Jabatan Saat ini : PENYUSUNAN BAHAN DATA ANAK DAN KELUARGA
Unit Kerja : KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK KOTA PADANGSDIMPUAN
Alamat : Jl.Imam Bonjol 162 Kel.Aek Tampang,Kec. Padangsdimpuan
Selatan Kot Padangsdimpuan

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama : Kepala Satuan
Polisi Pamong Praja, dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia
Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir Saya sampaikan seluruh dokumen

persyaratan yang ditentukan.

Demikian Saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

PEMBINA Tk.I
NIP. 198207142000121001
 FORM 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Tempat/Tgl. Lahir
Pangkat/Gol.
4
Ruang
5 Jabatan/Eselon

6 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

7 Agama

8 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

Jalan

Kelurahan/Desa

9 Alamat Rumah Kecamatan

Kabupaten/Kota

Propinsi

Tinggi Badan
(cm)

Berat Badan (kg)

Rambut

10 Keterangan Badan Bentuk Muka

Warna Kulit

Ciri-ciri Khas

Cacat Tubuh

11 Kegemaran/Hobby
* Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA KET

LULUS/ IJAZAH
 TAHUN

1 2 3 4 5 6

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D III/AKADEMI

5 S.1

6 S.2

7 S.3

2. Pendidikan Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA IJAZAH/TANDA
NAMA PENDIDIKAN TGL/BLN/THN LULUS/SURAT
NO s TEMPAT KET
LATIHAN /d KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
Pelatihan
1
Kepemimpinan Tk III
2

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

BERLAKU DIKELUARKAN OLEH PERATURAN

GOL RUANG TERHITUNG GAJI YANG
NO PANGKAT
PENGGAJIAN MULAI POKOK DIJADIKAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2
3

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

DIKELUARKAN OLEH
MULAI DAN GOL RUANG
NO JABATAN/ PEKERJAAN GAJI POKOK
SAMPAI PENGGAJIAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA NEGARA/INSTANSI
NO NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUNJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)/PENILAIAN

PRESTASI KERJA PNS

NO TAHUN NILAI RATA-RATA KETERANGAN

1 2 3 4

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

JENIS TEMPAT TANGGAL SEKOLAH/

NO NAMA KETERANGAN
KELAMIN LAHIR LAHIR PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6 7

..............., ....................2020
Yang Membuat,

..................................................
NIP.

FORM 3

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM
NIP : 198207142000121001
Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA TK I / IVb
Tempat, Tanggal Lahir : PADANGSIDIMPUAN, 14 JULI 1982
Jabatan Saat ini : PENYUSUNAN BAHAN DATA ANAK DAN KELUARGA
Unit Kerja : DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK KOTA PADANGSDIMPUAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin
dan tidak pernah atau sedang dalam proses peradilan pidana.

Surat Pernyataan ini Saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2020.

Padangsidimpuan, November 2020

Hormat Saya,

ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

PEMBINA Tk.I
NIP. 198207142000121001

Diketahui Oleh:
KEPALA DINAS PP PA
KOTA PADANGSIDIMPUAN

Hj.ROSLINA HASIBUAN S.Pd.MM

NIP.196110111983042003

FORM 4

SURAT PERNYATAAN BEBAS TUNTUTAN GANTI RUGI (TGR)

 Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

NIP : 198207142000121001
Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA TK I / IVb
Tempat, Tanggal Lahir : PADANGSIDIMPUAN, 14 JULI 1982
Jabatan Saat ini : PENYUSUNAN BAHAN DATA ANAK DAN KELUARGA
Unit Kerja : DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK KOTA PADANGSDIMPUAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya tidak memiliki Kewajiban Tuntutan Ganti
Rugi (TGR).

Surat Pernyataan ini Saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2019.

Padangsidimpuan, November 2020

Hormat Saya,

ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

PEMBINA Tk.I
NIP. 198207142000121001

Diketahui Oleh:
KEPALA DINAS PP PA
KOTA PADANGSIDIMPUAN

Hj.ROSLINA HASIBUAN S.Pd.MM

NIP.196110111983042003

................

FORM 5

KOP DINAS
 SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini atasan dari :

Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Instansi : ................................................................

Menyatakan bahwa yang bersangkutan disetujui untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

, 2020
(Atasan langsung, minimal Pejabat Eselon II/
Pejabat Pembina Kepegawaian
jika berasal dari luar instansi Provsu)

STEMPE
L
................................................
NIP.

Catatan : Bagi peserta yang berasal dari luar Instansi Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, surat
persetujuan mengikuti seleksi ditandatangani oleh Pejabat Pembina Kepegawaian.
 Lampiran VI Pengumuman
Nomor : 001/SPJPTP/X /2020
Tanggal : 27 Oktober 2020

FORM VI

KELENGKAPAN BERKAS

NO BERKAS *CHECKLIST ( √)

1. FORM VI √

2. Surat Lamaran (FORM I)

3. Daftar Riwayat Hidup (FORM II)

4. FORM III

5. FORM IV

6. FORM V

7. Fotokopi Sah SK Pangkat Terakhir

8. Fotokopi Sah Ijazah dan Transkrip Nilai

9. Fotokopi Sah SK Jabatan Terakhir

10. Fotokopi Sertifikat lulus Diklat PIM III

11. Fotokopi Bukti Lapor SPT dan Tanda Terima / Bukti Lapor
Penyerahan LHKPN/LHKSN tahun terakhir

12. Fotokopi Sah Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 2 Tahun Terakhir

Padangsidimpuan, November 2020

Hormat Saya,

ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

PEMBINA Tk.I
NIP. 198207142000121001

*)Kolom Checklist ( diisi√ sendiri) oleh pelamar dihadapan anggota Sekretariat Panitia Seleksi