DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS PHOTO
HITAM PUTIH
3X4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. NAMA LENGKAP

2. NIP

3. Pangkat dan golongan ruang

4. Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5. Jenis kelamin Pria/Wanita *)

6 Agam a Islam

7. Status perkawinan Belum kawin/ Kawin /Janda /Duda *)

8. a. Jalan
Alamat
Rumah b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e Propinsi

f No. Telp/HP

9. a. Tinggi ( Cm )
Keterangan
Badan b. Berat badan ( Kg )

c. Rambut

d. Bentuk muka

e Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g- Cacat tubuh

10. Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang Tidak perlu

II. PENDIDIKAN
Pcndidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO. TINGKAT NAMA JURUSAN STTB / TANDA TEMPAT NAMA KKPALA

PENDID1KAN LULUS / IJAZAH SEKOLAH / DIREKTUR /
TAHUN DEKAN / PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7
1. SD.

2. S L T P.

3. SLTA

4. DI

5. D1I

6. DIII/AKADEMI

7. DIV

8. S1

9. S2

10. S3

11. Spesialis T

12. Spesislis II

13. Profesi

……………………..

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI SURAT KEPUTUSAN PERA-

RUANG TERHITIJNG POKOK TURAN
PENG- MULA1 PEJABAT NOMOR TGL YAMG
GAJIAN TANGGAL DIJADI-
KAN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan

NO JABATAN / MULAl GOL. RUANG GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN

PEKERJAAN DAN PENGGAJIAN
SAMPAI PEJABAT NOMOR TANGGA L

1 2 3 4 5 6 7 S

V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5
 2. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM DALAM TH TEMP AT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI S/D TH ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……………………………, ……..
Yang Membuat,

( ……………………………. )