PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJO
Jalan Raya Kunjang-Kertosono, Km 3 Desa Klampitan
Email : puskesmassumberjo@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64154

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 447/ /418.25.3.74.2/2023

Pada hari Senin tanggal Tiga Puluh bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, bertempat
di Balai Desa Karangpakis, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Sutriasih, Amd. Gizi

Jabatan : Koordinator Pelayanan Gizi

Selaku wakil dari UPTD Puskesmas Sumberjo

2. Nama : ................................................
Jabatan : ................................................
Desa : ................................................

Selaku wakil dari Desa Karangpakis

Melaksanakan serah terima barang berupa : 1 PAKET ANTROPOMETRI KIT,

dari UPTD Puskesmas Sumberjo ke Desa Karangpakis.
dengan rincian barang sebagai berikut :

No Nama Barang/Alat Jumlah Keterangan

1 Alat ukut tinggi badan/ Stadiometer + tas 1 buah Merk “metrisis”
2 Alat ukur Panjang Badan Bayi/ Infantometer 1 buah Merk “metrisis”
Board + tas
3 Alat ukur LILA 1 buah Merk “metrisis”
4 Timbangan injak dewasa/ digital 1 buah Merk “metrisis”
5 Timbangan bayi/ timbangan bluetooth digital + 1 buah Merk “MSU-MED”
tas
6 Tas Antropometri 1 buah

Barang tersebut telah diterima & diperiksa lengkap sesuai dengan rincian barang tersebut diatas.

Barang tersebut adalah barang/aset Kabupaten Kediri, diperuntukkan untuk kegiatan

pengukuran antropometri di Posyandu Balita wilayah Desa Karangpakis.

1
 Untuk selanjutnya antropometri kit tersebut akan didistribusikan oleh pihak penerima ke
Posyandu yang ditunjuk, sebagai penanggung jawab terhadap penyimpanan, penggunaan &
pemeliharaan barang yang diterima.

Kediri, 30 Januari 2023

Pihak penerima Pihak yang menyerahkan

_________________ Sutriasih, Amd. Gizi

NIP. 19770215 200312 2 005

Mengetahui, Mengetahui
Kepala Desa.............. Kepala UPTD Puskesmas Sumberjo

_____________________ drg. Petrip Budi S.

NIP 19670616 200312 2 004