PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MADEMANG
JIn. Marendi No. 01, Desa Langkuru - Kecamatan Pureman
Telp 082235976758 Kabupaten Alor, Kode Pos 85874

No : PUSKMDG.691.7/428/BA/ X/2023 Mademang, 20 Oktober 2023

Lampiran : 4 (Empat) lembar
Kepada
Perihal : Serah Terima Barang
Yth. Para Kader Desa Langkuru Utara

Di Tempat

Sesuai perihal surat diatas maka bersama ini disampaikan kepada bapak/Ibu
Kader, guna menunjang program pelayanan kesehatan yang ada di masyarakat Desa
Langkuru Utara, maka UPTD Puskesmas Mademang akan melakukan penyerahan
alat Antropometri KIT yang diadakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Alor, yang
selanjutnya ditindak lanjuti oleh Penanggung Jawab Program Gizi pada :

Hari/Tanggal : Minggu, 22 Oktober 2023

Waktu : 10.00 s/d Selesai (WITA)

Tempat : 4 Posyandu di Desa Langkuru Utara

Demikian Kami sampaikan dan atas perhatian serta kerjasama yang baik diucapkan
terimakasih.
Mademang, 19 Oktober 2023
Kepala UPTD Puskesmas Mademang

dr. Chandra I. Nampira

NIP. 19900422 201903 1 005

Jabatan Paraf
Ka. TU
Pj Kepegawaian

Tembusan :
1. Kepala Desa Langkuru Utara
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MADEMANG
JIn. Marendi No. 01, Desa Langkuru - Kecamatan Pureman
Telp 082235976758 Kabupaten Alor, Kode Pos 85874

3. BERITA ACARA SERAH TERIMA

ALAT ANTROPOMETRI KIT PENGADAAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
ALOR UPTD PUSKESMAS MADEMANG TA.2023
Nomor: PUSKMDG.691.7/428/BA/ X/2023
Kami yang bertandatangan di bawah ini
Nama : Asnat Moimani
No SIP : DISKES 466.3/143
Jabatan : Penanggung Jawab Program Gizi
Alamat : UPTD Puskesmas Mademang
Bersama-sama bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Mademang dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : Daniel Keden

Jabatan : Ketua Kader
Alamat : Posyandu Silangma
Bertindak untuk dan atas nama Posyandu Silangma untuk selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

PIHAK KESATU Telah Menyerakan Alat Antropometri kit Pengadaan Dinas Kesehatan Kab.
Alor, UPTD Puskesmas Mademang Kepada PIHAK KEDUA Menyatakan Telah menerima
barang dari Pihak KESATU dengan rincian sebagai berikut:

NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI KETERANGAN

BARANG BARANG

1 Infatometer Board/ Alat 1 Buah Baik

ukur panjang Bayi
2 Infatometer Board/ Alat 1 Buah Baik
ukur Tinggi Badan
3 Digital Baby Scale(Digital 1 Buah Baik
Baby Weight scale
02.Bluetooth)
4 Weight scale /Timbangan 1 Buah Baik
Berat Badan Digital Ibu
5 Metrisis Analog Body 1 Buah Baik
Masuring Tape/ Pita Lila
6 Metrisis Analog Stadiometer 1 Buah Baik
02 ( Stadiomter/ Alat Ukur
Tinggi Badan)
 PEMERINTAH KABUPATEN ALOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MADEMANG
JIn. Marendi No. 01, Desa Langkuru - Kecamatan Pureman
Telp 082235976758 Kabupaten Alor, Kode Pos 85874

Barang dan alat tersebut di berikan dan dipergunakan untuk menunjang Pelayanan Kesehatan
Pada UPTD Pusksmas Mademang.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang dan Alat ini di buat oleh kedua pihak. Adapun
Barang dan alat tersebut di terima dalam keadaaan baik. Maka sejak di tandatangani berita acara
ini oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, Maka Barang dan Alat tersebut menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA atau pihak lain yang di tunjuk oleh PIHAK KEDUA untuk
Memelihara/Merawat dengan baik serta di pergunakan untuk Keperluan Pelayanan Kesehatan.

Mademang, 22 Oktober 2023

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Penanggung Jawab Program Gizi Ketua Kader
UPTD Puskesmas Mademang Posyandu Silangma

Asnat Moimani, A.Md.Gz Daniel Keden